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類風濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎的外科治療

2016-01-04 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:類風濕關(guān)節(jié)炎是一種滑膜病變。在手及腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中,腱鞘滑膜層包繞肌腱,滑膜增生可影響相應(yīng)肌腱結(jié)構(gòu),同樣,關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜也可以產(chǎn)生病變。

  腱鞘受累非常常見,而且可以比關(guān)節(jié)內(nèi)病變出現(xiàn)癥狀還早數(shù)月。腱鞘滑膜炎可以引起疼痛,增生滑膜組織侵蝕肌腱可以導(dǎo)致肌腱斷裂。治療可以緩解疼痛,尤其在周圍組織出現(xiàn)繼發(fā)改變或肌腱斷裂之前進行治療,還可以防止畸形產(chǎn)生及功能受損。因此,背側(cè)、掌側(cè)及手指的滑膜切除術(shù)通常是類風濕關(guān)節(jié)炎患者的第一個手術(shù)。預(yù)防性滑膜切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)約50-70%的滑膜炎患者,其肌腱已被增生的滑膜組織侵蝕。

  肌腱與腱鞘的解剖

  腕關(guān)節(jié)背側(cè),深筋膜增厚形成約75px寬的伸肌支持帶,其功能是為走行于鞘管中的伸肌腱提供滑車作用。伸肌支持帶掌面至橈尺骨背面走行的垂直鞘管共形成六個伸肌鞘管,以數(shù)字命名。每一鞘管中的肌腱都是被起自伸肌支持帶近側(cè)緣近端,延伸至掌骨基底水平的滑膜環(huán)繞,而遠端的肌腱是由腱周組織覆蓋,并不是滑膜組織。

  腕關(guān)節(jié)掌側(cè),拇指、手指的屈肌腱與正中神經(jīng)自腕橫韌帶(屈肌支持帶)穿過,腕橫韌帶覆蓋腕骨掌側(cè),橈側(cè)附著于大多角骨及舟骨,尺側(cè)附著于鉤骨鉤及豆狀骨,形成腕管頂部。在屈肌腱進入腕管之前,由共同的腱鞘滑膜包繞。

  腕關(guān)節(jié)背側(cè)(伸?。┗ぱ?/strong>

  腕關(guān)節(jié)背側(cè)滑膜炎表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹,腫脹可以是輕微的或廣泛的,可以累及一條、幾條或全部伸肌腱,由于腕關(guān)節(jié)背側(cè)及手背的皮膚比較薄,容易推動,因此腱鞘滑膜增生及背側(cè)滑膜炎臨床表現(xiàn)非常明顯,其可能是類風濕關(guān)節(jié)炎的首發(fā)癥狀。單發(fā)滑膜炎無疼痛,病人通常忽視腫脹。直至肌腱斷裂,喪失主動伸直功能,病人才意識到自身的疾病。疾病早期,滑膜組織菲薄,沿腱鞘延伸,隨著疾病進展,滑膜組織增厚,質(zhì)地堅韌,與進展性類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織類似。有時,纖維素性“米粒體”充滿肌腱腱鞘內(nèi),增生滑膜與肌腱表面粘連,逐漸侵及肌腱,造成肌腱強度減弱及肌腱斷裂。有時在肌腱內(nèi)可發(fā)現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)。

  早期腕背滑膜炎可以自發(fā)緩解或服藥后緩解。但病情進展,滑膜增生,僅靠以上治療方法很難緩解。因此,建議早期行腕背滑膜切除術(shù)(如規(guī)律、正規(guī)地保守治療4-6個月病情無明顯改善)。腕背滑膜切除術(shù)后,盡管伸肌鞘管內(nèi)肌腱受滑膜炎累及,質(zhì)量欠佳(有證據(jù)表明肌腱有磨損),但也很少發(fā)生自發(fā)斷裂。

  并發(fā)癥

  腕背滑膜切除術(shù)的并發(fā)癥并不常見,最嚴重的并發(fā)癥是皮膚壞死。皮膚壞死后,伸肌腱裸露,斷裂及瘢痕形成的風險極大,類風濕關(guān)節(jié)炎患者(特別是服用糖皮質(zhì)激素的)術(shù)后背側(cè)皮瓣下血腫形成是傷口延遲愈合的最主要的原因,術(shù)中應(yīng)注意防止血腫形成,皮膚無張力縫合,常規(guī)放置引流,有必要的話,傷口的遠近端曠置開放,防止血腫形成??p合皮下組織覆蓋伸肌腱,有時皮膚破潰時,也可以將伸肌支持帶置于伸肌腱之上,以保護肌腱。不要過早拆除縫線,如果皮膚有破損,可以傷口擴創(chuàng),皮膚覆蓋。掌指關(guān)節(jié)佩戴支具固定于伸直位,直至傷口2-3周愈合。

  有時,術(shù)后肌腱粘連會導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)伸肌腱松弛或手指主動屈曲受限,手部康復(fù)按需調(diào)整,重點是屈伸活動,如果病人疼痛或屈曲力弱妨礙屈曲,則輔助被動屈曲并使用動力性屈曲支具,如果有明顯的伸肌腱松弛,則使用動力伸直牽引支具。腕背滑膜切除術(shù)后活動范圍減小多見于術(shù)中肌腱質(zhì)量欠佳、多關(guān)節(jié)受累及疼痛閾值低的病人。

  腕背滑膜切除術(shù)后很少需要肌腱松解,但是如果術(shù)后6個月仍有明顯的功能受限,應(yīng)該考慮肌腱松解術(shù)。

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