“骨骼化血管手術(shù)法”提高兒童晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除率

　　神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的惡性實體瘤之一，手術(shù)是主要的治療方法。Ⅲ、Ⅳ期腫瘤風(fēng)險高，常常包裹、侵犯腹腔重要血管，加之兒童腹腔空間小，手術(shù)操作困難，常使醫(yī)生、家屬放棄治療，或僅實施簡單的探查，或腫瘤組織活檢，或因不能一期切除腫瘤而告失敗，或再行第2、3次手術(shù)。而手術(shù)切除徹底與否直接影響術(shù)后生存率。近年來，出現(xiàn)了一種新的手術(shù)方法，使腹膜后重要血管的解剖程度達(dá)到骨骼化，從而顯著提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤一期手術(shù)切除率，療效較好，無圍手術(shù)期死亡及近期并發(fā)癥。

　　手術(shù)方法

　　全部病例均經(jīng)手術(shù)治療。麻醉后建立上肢大靜脈輸液通道，橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，體溫、心電圖、心率、血壓監(jiān)測，以便隨時判斷出血量及可能的兒茶酚氨釋放所致的血壓波動，及時對癥處理，保證手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行。

　　患兒腰部墊高，取經(jīng)腹臍上偏腫瘤側(cè)橫切口，探查是否有腹水、肝臟轉(zhuǎn)移等。切開患側(cè)的側(cè)腹膜，將結(jié)腸游離翻向?qū)?cè)；原發(fā)灶位于右側(cè)者將十二指腸游離，并牽開，增加顯露；原發(fā)灶位于左側(cè)者將Treitz韌帶游離，游離脾臟、胰腺，使之向上向內(nèi)牽開，增加顯露。首先游離相對較為容易分離的腫瘤外側(cè)，然后自遠(yuǎn)離腫瘤組織的髂血管開始，切開后腹膜及血管鞘，緊貼血管外膜解剖，使“血管骨骼化”。通常需要將髂動靜脈分別游離開來；逐漸向上解剖下腔靜脈、右腎靜脈、左腎靜脈，至肝后下腔靜脈；解剖腹主動脈、腸系膜下動脈、雙腎動脈、腸系膜上動脈、腹腔干各分支等血管，達(dá)膈下腹主動脈，在腹腔重要血管骨骼化過程中結(jié)扎受累的腰動脈。

　　主要血管游離時，分節(jié)段預(yù)置血管阻斷帶，目的是牽引顯露及便于控制出血。與腫瘤組織相關(guān)的滋養(yǎng)血管分支多來自于相鄰的大血管，從相應(yīng)大血管根部切斷結(jié)扎全部滋養(yǎng)血管，腫瘤常有質(zhì)脆的假包膜，注意保持其完整性，以防止瘤組織外溢。如果腫瘤體積巨大或腫瘤組織在血管之間生長并包裹血管，形成與大血管網(wǎng)格的廣泛交錯分布狀態(tài)，則需因勢利導(dǎo)，分塊切除腫瘤，同時使血管骨骼化。與膈肌、腹膜后腰背部肌肉、肝臟等粘連緊密，界限不甚清楚的腫瘤組織切除后，創(chuàng)面以氬氣刀燒灼，并用蒸餾水浸泡瘤床以消滅可能殘存的瘤細(xì)胞。瘤床邊緣放置鈦夾以便于可能需要的放療定位。將肉眼可見的所有腫瘤組織連同下腔靜脈、腹主動脈、腎動靜脈等周圍腫大的淋巴結(jié)、脂肪組織等全部清除。

　　討論

　　一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)灶完全切除的意義

　　手術(shù)切除腫瘤原發(fā)灶是兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤綜合治療的一個非常重要的組成部分，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道完全切除腫瘤對預(yù)防復(fù)發(fā)及提高存活率具有重要的意義。國內(nèi)外報道表明，根治性手術(shù)切除后患兒的生存率超過非根治性切除者，而后者又超過單純行腫瘤活檢者。LaQuagliall等對141例Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)徹底切除腫瘤者生存率達(dá)50％，而腫瘤組織未完全切除者生存率僅達(dá)11％。Castel等報道Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)灶的完整切除與局部疾病的控制以及整體存活率有明確相關(guān)性，因此提出手術(shù)完整切除腫瘤作為年齡大于l歲的患兒的治療原則之一。局部原發(fā)腫瘤完整切除者，可以減輕術(shù)后化療等輔助治療的強(qiáng)度。從而減輕機(jī)體對上述療法的毒性反應(yīng)。由于進(jìn)展型神經(jīng)母細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，完全切除具有很大難度，近期國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)完全切除率為53％～73％，手術(shù)并發(fā)癥為29％。

　　二、血管骨骼化的概念及可行性分析

　　神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)治療的重要經(jīng)驗之一“血管骨骼化”，即在盡可能保證腫瘤假包膜完整的前提下，自未被腫瘤組織累及的髂血管開始，沿血管外膜與血管鞘之間層面進(jìn)行分離，切除其周圍所有腫瘤組織、連同受累淋巴結(jié)及纖維結(jié)蒂組織，甚至受累的同側(cè)腎臟，直至肝后下腔靜脈及膈下腹主動脈，最終瘤床僅留“骨骼樣”血管。血管骨骼化后能夠顯著提高腫瘤完整切除率，同時也具有極大的風(fēng)險，需要有堅實的血管外科手術(shù)基本功及處理血管損傷的技術(shù)。根據(jù)血管分布“網(wǎng)絡(luò)化”對腫瘤分塊切除在一定程度上減輕了手術(shù)的風(fēng)險性。

　　術(shù)前系統(tǒng)化療是提高手術(shù)完整切除率，實現(xiàn)血管骨骼化的重要保證。腫瘤血管的形成與惡性實體瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有相當(dāng)密切的關(guān)系，化療藥物可能通過細(xì)胞毒作用直接殺傷處于不同增殖期的腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而損傷血管壁，使瘤組織內(nèi)部呈現(xiàn)出血管壞死，腫瘤細(xì)胞缺乏滋養(yǎng)的微血管而發(fā)生壞死。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)烈化療，通過周期特異性及非特異性化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，既能作用于增殖期腫瘤細(xì)胞又能作用于靜止期腫瘤細(xì)胞，殺傷的腫瘤細(xì)胞滲出增加，導(dǎo)致組織內(nèi)壓增加，使瘤體內(nèi)微血管陷閉，而且通過釋放各種促凝物質(zhì)引發(fā)局部血栓，導(dǎo)致微血管栓塞萎縮，形成大片無血管區(qū)，進(jìn)一步促進(jìn)瘤細(xì)胞壞死、鈣化等。我們的臨床資料顯示，經(jīng)系統(tǒng)化療，約80％的患兒對化療有效，20％效果不顯著，與文獻(xiàn)報道的Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒40％對化療完全反應(yīng)，30％部分反應(yīng)，30％不反應(yīng)的結(jié)果接近?？梢?，化療后腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出不同程度分化及向預(yù)后好的組織類型轉(zhuǎn)變的特點(diǎn)，化療前后CT、MRI、超聲等影像學(xué)資料比較、結(jié)合術(shù)中觀察，證實化療后腫瘤呈立體性縮小，腫瘤與周圍組織界限逐漸清晰，與腹膜后重要血管之間出現(xiàn)間隙，為下一步完全手術(shù)切除原發(fā)灶打下了良好的基礎(chǔ)。

　　研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤很少侵及血管中膜，只侵及血管外膜。據(jù)此特點(diǎn)，提出神經(jīng)母細(xì)胞瘤根治性切除的方法，即解剖分離受侵的血管，將腫瘤連同受侵的血管外膜一并切除，并將該術(shù)式稱為血管型外科。研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下腫瘤組織雖然外觀上呈現(xiàn)出明顯的大血管浸潤，但多數(shù)患兒的大血管鞘與血管外膜之間尚存在較清楚的界限，尤其是下腔靜脈、腹主動脈主干外膜不會廣泛受侵，只要沿血管鞘緊貼血管外膜，通過銳性及鈍性方法容易使血管外膜與鞘分離。

　　三、骨骼化血管的方法手術(shù)解剖血管

　　全部病例均從髂動脈和髂靜脈開始，因為該血管離腫瘤遠(yuǎn)，未被腫瘤包裹，易于解剖游離，從腫瘤原發(fā)灶遠(yuǎn)端向近端依次處理切除腫瘤組織，避免遺漏任何腫瘤組織，這是關(guān)鍵點(diǎn)之一。

　　我們曾試圖沿腫瘤邊界游離血管，使之骨骼化，由于血管位置深，且常有淋巴結(jié)腫大及周圍組織腫脹，使血管游離很困難。經(jīng)髂血管解剖可以依次將腹膜后所有重要血管一一顯露、保護(hù)，對與腫瘤關(guān)系緊密，切除后不構(gòu)成并發(fā)癥者則予切斷結(jié)扎。同時可注意到腫瘤推擠使血管位置發(fā)生的病理變化，降低了手術(shù)的盲目性，避免誤傷血管。少數(shù)情況下腫瘤與重要血管浸潤嚴(yán)重，則要視具體情況進(jìn)行處理。鑒于腫瘤組織沿腹膜后重要血管之間廣泛而緊密分布的特點(diǎn)，為增加手術(shù)切除率并降低血管破損風(fēng)險，進(jìn)一步在“血管骨骼化”的基礎(chǔ)上提出血管區(qū)域“網(wǎng)格化”的概念，即下腔靜脈、腹主動脈、腎血管、髂血管可視為一個網(wǎng)格，位于此血管網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的腫瘤組織塊可在該部位血管骨骼化后成塊切除，類似的血管網(wǎng)絡(luò)還包括膈下腹腔干(胃左、肝總、脾動脈等)區(qū)域，以及腸系膜上血管區(qū)域、腸系膜下血管區(qū)域、髂血管區(qū)域等。按照血管網(wǎng)絡(luò)依次使該網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的血管骨骼化，并依次切除各個網(wǎng)絡(luò)內(nèi)可能存在的腫瘤及腫大的淋巴結(jié)、纖維結(jié)締組織等，達(dá)到化整為零，最終完全切除腫瘤組織的目的。對于腫瘤包裹緊密，血管重要而相對細(xì)小，血管鞘與外膜之間隙本來就不太顯著者，可以利用超聲刀幫助，打碎并吸除血管周圍瘤組織，保留血管的完整性不受損傷。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵實質(zhì)上是腹膜后重要血管的解剖，具有相當(dāng)大的風(fēng)險，加上瘤組織血運(yùn)豐富，創(chuàng)面滲血多，兒童血容量相對成人儲備及代償能力低，需要有堅實的血管外科手術(shù)基本功及正確處理血管損傷的技術(shù)，要求盡可能縮短手術(shù)時間、避免術(shù)中大出血。我們的體會，術(shù)前系統(tǒng)化療，術(shù)中仔細(xì)解剖，血管處理方法得當(dāng)，一期徹底切除Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤是可以實現(xiàn)的。

　?。▽嵙?xí)編輯：劉佩儀）