兒童高血壓較成人少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率約為1%～2%[1]，國(guó)內(nèi)為1.0%～2.3%[2]。兒童高血壓常無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)及病史，加上各種因素影響測(cè)得血壓的準(zhǔn)確性，往往被忽略。高血壓危象屬兒科相對(duì)少見(jiàn)急癥，致殘率和致死率較高，為減輕臟器損害及改善預(yù)后，需早期識(shí)別并及時(shí)采取安全、有效的治療方案。

　　1、兒童高血壓及高血壓危象定義及病因

　　1.1高血壓

　　各國(guó)兒童青少年的身體指標(biāo)不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓定義為3次或3次以上平均收縮壓和(或)舒張壓大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。2004年美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目(NationalHighBloodPressureEducationProgram，NHBPEP)工作組發(fā)表關(guān)于兒童青少年高血壓診斷、評(píng)估和治療的新版建議[3]，將兒童高血壓分為前期、Ⅰ期和Ⅱ期，前期：血壓介于第90～95(不含95)百分位值或血壓超過(guò)120mmHg/80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；Ⅰ期：血壓介于第95至99百分位值加5mmHg；Ⅱ期：血壓大于第99百分位值加5mmHg；Ⅱ期或超過(guò)150/100mmHg，即重癥高血壓。鑒于國(guó)內(nèi)外兒童生長(zhǎng)、發(fā)育特點(diǎn)不同，米杰等[4]以中國(guó)兒童青少年血壓發(fā)育特點(diǎn)的流行病學(xué)和臨床研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在2010年研究制定了中國(guó)兒童、青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包括收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)、舒張期Korotkoff第4音(diastolicbloodpressure-Korotkoff4，DBP-K4)、舒張期Korotkoff第5音(DBP-K5)3個(gè)測(cè)量指標(biāo)，列出3～17歲兒童青少年各血壓指標(biāo)的參照值，見(jiàn)表1、表2。

　　1.2高血壓危象

　　定義為血壓迅速上升，通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)Ⅱ期高血壓的臨界值，高血壓危象有時(shí)也稱為急進(jìn)型高血壓或惡性高血壓[5]。而根據(jù)患者的癥狀不同，可分為高血壓急癥和高血壓亞急癥兩類。高血壓急癥是嚴(yán)重的動(dòng)脈高血壓造成靶器官衰竭和(或)損傷(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、眼睛等)，可表現(xiàn)為：(1)急進(jìn)型(惡性)高血壓伴視神經(jīng)盤(pán)水腫；(2)腦損害導(dǎo)致的高血壓腦病、缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等；(3)合并心臟損害者出現(xiàn)急性心功能衰竭；(4)合并腎損害者出現(xiàn)血尿、蛋白尿及急性腎功能衰竭等。高血壓急癥患兒需要立即(常于1～2h內(nèi))有效地控制血壓。而高血壓亞急癥則同樣是嚴(yán)重的動(dòng)脈高血壓，但沒(méi)有靶器官衰竭和損傷，而是非特異性癥狀比如意識(shí)改變、惡心或嘔吐、視覺(jué)異常、抽搐等[6]。

　　1.3高血壓病因

　　病因隨年齡而有所不同。高血壓分原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性占80%；年齡越小，血壓水平越高，繼發(fā)性高血壓的比例越高，且這部分患者病情進(jìn)展快，病死率高，需緊急處理。主要病因包括：(1)腎臟疾??；(2)心血管疾?。?3)內(nèi)分泌代謝??；(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(5)中毒；(6)原發(fā)性高血壓。腎臟病變?yōu)閮和哐獕鹤畛Ｒ?jiàn)病因如腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)畸形，其中反流性腎病和梗阻性腎病占60%～70%，腎血管疾病占10%，其他病因包括主動(dòng)脈縮窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或中毒等[7,8]。不同年齡組兒童高血壓的常見(jiàn)病因[9]可分為：新生兒：腎動(dòng)脈血栓或狹窄、先天性腎臟畸形、主動(dòng)脈縮窄、支氣管肺發(fā)育不良；小于6歲：主動(dòng)脈縮窄、腎臟實(shí)質(zhì)疾病、腎動(dòng)脈狹窄；大于6歲：腎動(dòng)脈狹窄及腎實(shí)質(zhì)疾病為舒張壓高于90～100mmHg的主要原因；大于15歲：原發(fā)性高血壓占90%。

　　2、兒童高血壓靶器官損害及早期識(shí)別

　　高血壓靶器官損害是指在高血壓持續(xù)過(guò)程中出現(xiàn)的心、腦、腎等器官的功能性和結(jié)構(gòu)性的改變[10]。兒童高血壓常見(jiàn)的靶器官損害包括心血管系統(tǒng)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼底改變。臨床工作中，應(yīng)在評(píng)估靶器官損害程度的同時(shí)尋找導(dǎo)致高血壓的病因[11]，見(jiàn)表3。

　　3、治療

　　3.1血壓控制目標(biāo)

　　兒童高血壓危象的血壓控制目前尚無(wú)統(tǒng)一的指南，控制方法多來(lái)源于成人高血壓危象治療方法及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，一般建議[2,11]將平均動(dòng)脈血壓(1/3收縮壓＋2/3舒張壓)在第1個(gè)8～12h內(nèi)降至目標(biāo)差值的25%，在接下來(lái)的8～12h進(jìn)一步降25%，隨后的24h降最后的50%。緩慢的降壓速度是為了盡量避免超出腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力范圍，血壓急劇下降使重要臟器因灌注不足而損傷。最終血壓目標(biāo)是小于同年齡、性別和身高的第90百分位，且在緊急處理的數(shù)周逐步治療后實(shí)現(xiàn)。

　　3.2高血壓危象治療藥物選擇

　　高血壓危象發(fā)生時(shí)需予緊急處理。短效降壓藥物應(yīng)作為首選，緊急靜脈給藥。表4列舉了臨床常用重癥高血壓常用藥物[12,13,14]。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)注意[15]：(1)利尿劑：對(duì)于容量超負(fù)荷的患者(如腎小球腎炎、充血性心力衰竭)可選擇呋塞米(1mg/kg)，同時(shí)根據(jù)出量情況(尿量＋不顯性失水)控制液體入量；不常規(guī)使用利尿劑，因諸多高血壓危象存在容量不足情況。(2)腎功能損害：硝普鈉由于其代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽經(jīng)腎臟排除，早期出現(xiàn)中毒的危險(xiǎn)性增大，此時(shí)可選用拉貝洛爾，其完全經(jīng)肝臟代謝，因此用藥劑量與腎功能無(wú)關(guān)，此外亦可換用二氮嗪或肼苯噠嗪。腎功能損害可能為高血壓急癥的病因亦可能為靶器官損害后果，宜選用保護(hù)腎血流的降壓藥如鈣拮抗劑或α受體阻滯劑。腎功能損害時(shí)使用利尿劑應(yīng)警惕血容量不足情況，避免加重?fù)p害。(3)腎動(dòng)脈狹窄：應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACEI)抑制劑，其可破壞腎小球自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，若使用卡托普利降壓后發(fā)現(xiàn)多次血肌酐明顯增高應(yīng)警惕有腎血管性高血壓的可能。(4)腦損害或腦病表現(xiàn)：要避免使用中樞作用的降壓藥如可樂(lè)定，已有腦梗死或出血證據(jù)者尤應(yīng)避免快速降壓，可選用尼卡地平、拉貝洛爾，同時(shí)予小劑量甘露醇降顱壓。(5)嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期治療：酚妥拉明可拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，故可用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤，同時(shí)是嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓的首選藥物，相關(guān)治療包括控制液量，治療心律失常。(6)充血性心力衰竭/急性肺水腫時(shí)：應(yīng)控制液體入量，使用利尿劑，可選用硝普鈉、硝酸甘油。