本期周刊小編帶重新聚焦
闌尾炎之一我們不能再熟悉的疾病。雖然常見，但是兒童急性闌尾炎的診斷、處理也可以說是充滿陷阱，需要非常小心的！那么關(guān)于它你究竟了解多少呢？下面就跟著小編一起回答一下這幾個(gè)問題吧！
▼考慮闌尾炎，哪些疾病必須鑒別？
急性闌尾炎的3個(gè)最具預(yù)測(cè)性的臨床特征為：右下腹疼痛、腹壁緊張、臍周疼痛向右下腹轉(zhuǎn)移。然而，這些表現(xiàn)中常至少有一項(xiàng)并不出現(xiàn)，特別是在年齡較小的兒童中。根據(jù)2015年世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)發(fā)布的急性闌尾炎診治指南，急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒有典型的癥狀和化驗(yàn)結(jié)果。
因此，對(duì)于所有既往健康、有腹痛和嘔吐病史的兒童，無論伴或不伴發(fā)熱或局部腹部壓痛，臨床醫(yī)生均應(yīng)考慮闌尾炎的診斷。
然而造成兒童腹痛的原因可能是輕微的自限性疾病，例如便秘、胃腸炎或病毒性綜合征，也有可能存在嚴(yán)重的、可能危及生命的疾病。這是我們?cè)陂T急診需要著重分析和處理的。那么面對(duì)考慮闌尾炎可能的兒童，有哪些疾病是一定不能忘記鑒別的呢？
腸套疊：兒童腸套疊好發(fā)年齡為2個(gè)月到2歲，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的特征性疼痛，即疼痛為間歇性、嚴(yán)重性且通常伴有無法安慰的啼哭以及腿部向腹部蜷曲的體位。隨著腸梗阻進(jìn)展，可能出現(xiàn)膽汁性嘔吐。在腹痛發(fā)作間歇期，患兒可表現(xiàn)正常。初期癥狀可與胃腸炎混淆。嗜睡或意識(shí)改變可為腸套疊的首要癥狀。大多數(shù)患兒可出現(xiàn)肉眼血便或大便隱血。
腸梗阻：有腹部手術(shù)史的兒童出現(xiàn)腹痛、嘔吐等表現(xiàn)，可能是由于發(fā)生腸粘連誘發(fā)的小腸梗阻。由于缺血性腸損傷，患兒可發(fā)生休克甚至危及生命。
腸旋轉(zhuǎn)不良和中腸扭轉(zhuǎn)：大多數(shù)發(fā)生于新生兒，由于中腸扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)膽汁性或非膽汁性嘔吐，并伴有明顯的腹部不適。但也有部分患兒在較大年齡起病。通常為急性起病，但部分患兒表現(xiàn)為發(fā)作性嘔吐和腹痛的慢性發(fā)病模式。腹部CT可幫助明確診斷。
異位妊娠：對(duì)于
月經(jīng)初潮后女孩，腹痛的診斷還必須考慮到異位妊娠。無論異位妊娠破裂與否，腹痛、閉經(jīng)和
陰道出血都是典型的癥狀。危及生命的出血可因異位妊娠破裂引起。其癥狀通常在錯(cuò)過一個(gè)月經(jīng)周期后的6-8周出現(xiàn)。
卵巢扭轉(zhuǎn)：雖然少見于兒童期，但其臨床表現(xiàn)不典型，且容易跟闌尾炎發(fā)生混淆。婦科超聲可以幫助明確診斷。
還有一些相對(duì)不常見的疾病，也可能危及生命，需要跟闌尾炎所鑒別。比如
糖尿病酮癥酸中毒、溶血尿毒綜合征、原發(fā)性腹膜炎等。這些疾病也需要緊急處理，如果一旦出現(xiàn)誤診或遺漏則可能延誤治療。
針對(duì)急性闌尾炎的診斷，世界急診外科學(xué)會(huì)2015的指南上也強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查的重要性，不論是否高危，影像學(xué)檢查都可以使患者獲益，超聲檢查可增加診斷精確度。在美國(guó)，急診醫(yī)生幾乎不會(huì)只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們很少不做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。
▼急性闌尾炎什么時(shí)候需要手術(shù)治療？
急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種：1）炎癥消退：?jiǎn)渭冴@尾炎經(jīng)及時(shí)治療后炎癥消退，大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，然而這種情況下還是容易復(fù)發(fā)的。2）炎癥局限：化膿、壞疽或穿孔性闌尾被大網(wǎng)膜及腸管包裹，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。經(jīng)大量抗生素治療后多數(shù)可以吸收，但過程緩慢。3）炎癥擴(kuò)散：當(dāng)炎癥重，發(fā)展快，又未予及時(shí)手術(shù)切除，未能被大網(wǎng)膜包裹時(shí)，可能發(fā)生嚴(yán)重的擴(kuò)散，危及生命。
那么對(duì)于診斷明確的急性闌尾炎患兒，需不需要進(jìn)行手術(shù)呢？
進(jìn)一步的處理方法由以下幾方面決定：闌尾是否完整、是否穿孔以及是否進(jìn)展為闌尾腫塊或膿腫。原則上一旦確診，就應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樵缙谑中g(shù)既安全簡(jiǎn)單，又可以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。就手術(shù)并發(fā)癥而言，兒童的并發(fā)癥發(fā)病率要低于成人。
而非手術(shù)治療則適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎，發(fā)病已經(jīng)超過72小時(shí)或已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌者。
目前也有一些研究者提出了針對(duì)早期闌尾炎的非手術(shù)治療。初步證據(jù)表明，在特定患者(10%-25%的患者)中非手術(shù)治療方法在起病后1年時(shí)治療失敗，同時(shí)初始住院時(shí)間更長(zhǎng)；但在1年隨訪時(shí)，非手術(shù)治療方法可能正?；顒?dòng)受影響較少，并且醫(yī)療花費(fèi)較低。
例如，一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入了102例在兒童醫(yī)院接受治療的急性無并發(fā)癥性闌尾炎患兒(年齡較大，中位年值12歲)，發(fā)現(xiàn)37例進(jìn)行非手術(shù)治療的患兒中有28例在1年時(shí)不需要進(jìn)行闌尾切除術(shù)。
與接受緊急闌尾切除術(shù)的患兒相比，接受非手術(shù)治療的患兒初次住院時(shí)的住院時(shí)間顯著更長(zhǎng)(中位住院時(shí)間差為17小時(shí))，但在1年時(shí)無法參加正?；顒?dòng)的天數(shù)顯著更少(中位減少天數(shù)為13天)，并且闌尾炎相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)顯著更低(中位節(jié)省金額為810美金)。
盡管這些早期研究表明，對(duì)于因急性無并發(fā)癥性闌尾炎接受非手術(shù)治療的特定患兒，非手術(shù)治療可能有益，但仍然需要更多的數(shù)據(jù)支持。目前的數(shù)據(jù)并不能改變現(xiàn)在的常規(guī)治療，即闌尾切除術(shù)。
▼非手術(shù)治療包括哪些？
不管是否進(jìn)行手術(shù)，所有闌尾炎兒童都有必要根據(jù)脫水程度接受液體復(fù)蘇、針對(duì)腸道菌群的靜脈用抗生素以及鎮(zhèn)痛。這對(duì)于改善預(yù)后及減少并發(fā)癥是很重要的。具體說來，分為以下幾個(gè)方面：
液體治療：不論是否手術(shù)，液體治療都是有必要的。應(yīng)根據(jù)兒童脫水的程度進(jìn)行補(bǔ)液，尤其是手術(shù)患兒，應(yīng)在術(shù)前糾正任何電解質(zhì)異常?？砂?0mL/kg的劑量快速給予等張晶體液進(jìn)行補(bǔ)液，直至脫水征象得到緩解且患者已經(jīng)可排尿。一旦血容量恢復(fù)正常，患兒需要接受含10-20mEq/L
氯化鉀的1/2張生理鹽水，劑量為1-1.5倍維持量，并補(bǔ)充額外的液體喪失量。
鎮(zhèn)痛：疼痛控制也是急性闌尾炎患兒護(hù)理的一個(gè)重要部分，在診斷前后都要進(jìn)行。只要可能，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)疼痛嚴(yán)重程度的自我評(píng)估來指導(dǎo)疼痛治療。
抗生素：美國(guó)小兒外科協(xié)會(huì)指南推薦對(duì)非穿孔性闌尾炎患兒術(shù)前給予單次劑量的預(yù)防性廣譜抗生素(如，頭孢西丁、哌拉西林和三唑巴坦，或者頭孢曲松和甲硝唑)，而不是不予治療。術(shù)后若無并發(fā)癥，則不需要進(jìn)行額外量的抗生素補(bǔ)充。但是對(duì)于壞疽性或穿孔性闌尾炎患者，則推薦在術(shù)后接受靜脈用抗生素，直到他們能耐受常規(guī)膳食且無發(fā)熱。對(duì)于非手術(shù)治療的患兒，目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服。
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