手術(shù)療法治耳源性腦膿腫

　　若顳葉膿腫，未作及時(shí)引流，可能破入側(cè)腦室，亦可通過(guò)小腦幕引起腦疝。小腦膿腫可因腦干疝入枕大孔，引起呼吸停止而突然死亡。

　　亦有少數(shù)病例，因?yàn)槟X膿腫的包膜形成較好，周圍腦炎消退，因此癥狀消失，靜止達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。

　　及時(shí)而恰當(dāng)?shù)刂委煻葱阅X膿腫，是搶救成功與否的關(guān)鍵。在腦膿腫的手術(shù)療法中，以下兩個(gè)問(wèn)題必須要先加以考慮。

　　一、手術(shù)的時(shí)機(jī)

　　腦膿腫大致有三種類型的病理變化，即急性型、亞急性型和慢性型。亞急性型和慢性型的腦膿腫可通過(guò)腦炎期、化膿期和包膜形成期。由于腦炎期在適當(dāng)?shù)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/yyzd/' target='_blank'>藥物治療下，可以消散而不形成膿腫，并且不適當(dāng)?shù)靥讲榇竽X會(huì)加重腦水腫，擴(kuò)散感染。因此，一般在初期腦炎階段，應(yīng)采用藥物治療。而手術(shù)引流的最適當(dāng)時(shí)間是在包膜形成期，于確定診斷后，即應(yīng)對(duì)膿腫進(jìn)行引流。

　　急性型腦膿腫病人，病起甚速，病情險(xiǎn)惡，極快發(fā)展為彌漫性腦炎，并且膿腫迅速擴(kuò)大，簋可能在包膜形成前突告死亡，而緊急手術(shù)是搶救生命的有效方法。因此，耳源性腦膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)，不應(yīng)機(jī)械地規(guī)定時(shí)間，而應(yīng)嚴(yán)密、認(rèn)真和仔細(xì)地觀察，隨不同的病型而定。

　　二、手術(shù)的途徑

　　腦膿腫的手術(shù)引流途徑有二：①由五官科通過(guò)乳突感染區(qū)進(jìn)入顱內(nèi)；②由腦外科開顱鉆孔通過(guò)清潔區(qū)進(jìn)入顱內(nèi)。一般若在乳突手術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓室蓋或顳骨內(nèi)骨板有骨質(zhì)破壞、硬腦膜瘺管及來(lái)自腦部的膿腫，可就乳突腔內(nèi)途徑抽膿引流。若在乳突腔內(nèi)說(shuō)查無(wú)骨質(zhì)破壞區(qū)，應(yīng)以開顱鉆孔的途徑較為合宜。但是亦要根據(jù)病情和是否具備腦外科的條件而定。在完善的腦外科的治療下，腦膿腫大多可以治愈。若缺乏腦外科的條件，五官科應(yīng)當(dāng)積極地盡力搶救。以下的方法是適用于缺乏腦外科條件下的手術(shù)措施。

　　手術(shù)器械

　　腦膿腫的手術(shù)需要一只帶有刻度的鈍頭引流腦針，穿刺引流較為安全。

　　適應(yīng)證

　　耳源性腦膿腫，膿腫成熟期。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　同乳突根治術(shù)。

　　麻醉

　　局麻或全麻。

　　手術(shù)方法

　　1、作耳后乳突單純鑿開術(shù)，暴露鼓竇。如發(fā)現(xiàn)鼓竇蓋或乙狀竇骨板有骨質(zhì)破壞，或有硬腦膜瘺管，可順此途徑引流。若未見骨質(zhì)破壞者，顳葉膿腫可鑿開鼓竇蓋1-2cm。小腦膿腫應(yīng)該緊靠乙狀竇內(nèi)側(cè)，在此竇與后半規(guī)管之間的硬腦膜區(qū)進(jìn)入。

　　2、將暴露的硬腦膜以碘酒和乙醇嚴(yán)密消毒，并按無(wú)菌操作原則持腦針向內(nèi)輕輕插入，不可用力，并避免任何橫向動(dòng)作，以免撕破腦組織。一般在顳葉膿腫進(jìn)入1-4深度，即可碰到膿腫的包膜，此時(shí)常會(huì)遇到輕微而明確的阻力，稍稍增加力量，即可穿過(guò)膿腫壁進(jìn)入膿腔內(nèi)。并間歇地抽出腦針的針心，膿液即自行流出。小腦膿腫較淺，一般在進(jìn)入腦皮質(zhì)1-2cm即可到達(dá)膿腔。

　　3、若腦針進(jìn)入一定深度，尚未見膿液流出，則應(yīng)改換角度，另行探索，切勿插入過(guò)深。

　　4、若腦針中流出澄清液體，則說(shuō)明進(jìn)入側(cè)腦室，應(yīng)拔出腦針。

　　5、膿液最好任其從腦針自行流出，不要抽吸或灌洗，因?yàn)轱B內(nèi)的壓力足以使膿液排出，若遇粘稠性膿液，排出不易，可以輕輕抽吸。當(dāng)膿液排完后，準(zhǔn)確記錄穿刺的部位、方向及深度，以備重復(fù)穿刺。

　　6、膿液排完后可注入青霉素20萬(wàn)u、鏈霉素1g，亦可注入2ml碘油或鋇膠漿以備造影。

　　7、抽膿后，鼓竇乳突腔內(nèi)可松松地塞入碘仿紗條一根，并加入適量抗生素或碘胺粉。每天換藥。一般腦膿腫腔內(nèi)不放引流管。約經(jīng)1-2次或3-5次穿刺抽膿，可獲痊愈。

　　注意事項(xiàng)

　　1、腦膿腫的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是腦疝，尤其是小腦膿腫。由于顱后窩地位狹小，并且與腦干鄰近，可突然發(fā)生枕大孔疝，患者迅速出現(xiàn)脈搏緩慢，血壓暫升高后即迅速下降和呼吸停止。因此，術(shù)前有顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)，應(yīng)該靜脈注射高滲葡萄糖液，或甘露醇、山梨醇液，使大腦脫水，暫減輕重要中樞所受的壓力。

　　2、對(duì)腦膿腫患者應(yīng)盡可能作細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，術(shù)后要正確地選用大劑量的藥物輔助療法，一般膿液培養(yǎng)以變形桿菌較多。

　　3、對(duì)腦膿腫病人術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，仔細(xì)記錄呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。若病情惡化時(shí)，應(yīng)該迅速判斷惡化的原因是由于膿腫內(nèi)膿液再度積蓄，或由于大腦炎的擴(kuò)散；前者應(yīng)該緊急引流，后者常由于不必要的探查而反致病情加重。

　　4、若病情嚴(yán)重，穿刺未得膿液，或經(jīng)穿刺后病情未見好轉(zhuǎn)，可能為多房性膿腫，應(yīng)該及時(shí)改用膿腫切除或根治的方法，以免延誤病情。

　　5、耳源性腦膿腫的病情危急，治療亦相當(dāng)復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)每一病例的具體情況，決定采用何種手術(shù)治療方法。治療過(guò)程中還要密切觀察，以便根據(jù)病情的改變而改變治療方法，不可機(jī)械地強(qiáng)調(diào)某一常規(guī)方法。

　　6、處理耳源性腦膿腫的五官科醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該具備一定的神經(jīng)科的知識(shí)，要全面地觀察和處理病情。

　　術(shù)后處理

　　1、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)和瞳孔大小。

　　2、術(shù)后靜脈滴注大劑量抗生素（青、氯霉素等）。

　　3、反復(fù)膿腔穿刺，用抗生素沖洗，直至膿腔閉合止。

　　耳源性腦膿腫有何病理？

　　耳源性腦膿腫的形成一般分為以下階段：

　　1.局限性腦炎期

　　腦組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，有斑點(diǎn)狀出血。以后部分腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。

　　2.化膿期

　　液化區(qū)融合，形成腔隙，膿液及軟化腦組織聚積其內(nèi)，形成膿腫，膿腫與周圍腦組織間無(wú)明確界限。

　　3.包膜形成期

　　膿腔周圍由肉芽組織、纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)紉腦形成包膜，歷時(shí)3—4周，包膜各處厚薄不一。包膜周圍的腦組織水腫、在包膜形成后，膿腫可不斷增大。因病菌、機(jī)體抵抗力及致病菌種類不同，膿腫發(fā)展過(guò)程不完全—樣。

　　若致病菌毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力弱時(shí)，可無(wú)明顯包膜形成；而當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)。致病菌毒力弱如球菌感染時(shí)，膿腔周圍?？尚纬梢粚虞^厚的包膜，個(gè)別膿腫甚至可在數(shù)年后發(fā)生鈣化。膿腫較大時(shí)，可破潰于腦室或蛛網(wǎng)膜廣腔，形成嚴(yán)重的腦室炎和腦膜炎，如大量膿液短期內(nèi)溢人腦室，可形成致命的暴發(fā)性腦膜炎。

　　較大膿腫擠壓腦組織，以及伴發(fā)腦炎、腦組織水腫等病變，伎顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織可因此發(fā)生移位，形成腦瘡，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停而迅速死亡。腦砌雖已經(jīng)發(fā)生，而末立即出現(xiàn)明顯癥狀者，可因頸靜脈受壓，腰椎穿刺一次放腦脊液過(guò)多，用力后或頭部遭受劇烈振動(dòng)時(shí)，顱內(nèi)壓騾刀或陡降，而突然出現(xiàn)延髓危象，呼吸、心跳停停止。

　　頸葉膿腫可發(fā)生小腦幕切跡瘡，小腦膿腫則以枕骨大孔瘡多見。位于腦皮質(zhì)的膿腫，因位置淺表，且該處血管豐富，故體積一般較小，并可向腦膜表面穿破，形成硬腦膜接管，預(yù)后較深部膿腫為好。腦膿腫一般均不能自愈。