第一：判斷出血的部位

　　消化道很長，如果出血部位很高，遠(yuǎn)離肛門，血液經(jīng)過長長的消化道消化后，就不像原先鮮紅色的模樣，最終可能變成黑色。而越接近肛門的出血，越可能表現(xiàn)為鮮紅色。

　　實(shí)際工作中，有時(shí)候判斷出血的部位非常困難，消化?？漆t(yī)生甚至還會(huì)用到一些輔助檢查（消化內(nèi)鏡、同位素造影、膠囊內(nèi)鏡等等）幫助判斷。

　　這位媽媽給我看的大便出血是：大便中混有鮮紅色的血絲狀粘液大便，實(shí)際出血量不多。因此我考慮孩子的出血部位很低，接近肛門。

　　接近肛門位置的出血有直腸、結(jié)腸以及肛門本身。

　　在初步判斷出血部位后，我進(jìn)一步尋找導(dǎo)致出血的原因。

　　第二：尋找出血的原因

　　下消化道出血的原因有很多，主要分為兩大類：感染性和非感染性。不同年齡兒童消化道出血的原因也有不同。文末我列舉了不同年齡消化道出血常見的原因。

　　這個(gè)孩子的大便是否為感染導(dǎo)致的腸炎？

　　我詳細(xì)詢問病史以及查體，沒有找到腸道感染的證據(jù)?；?yàn)了大便。除了提示出血以外，也沒有提示腸道感染。

　　因此，我判斷感染原因?qū)е碌某鲅赡苄圆淮蟆?/p>

　　除了感染以外，還有哪些因素可以導(dǎo)致血便呢？針對(duì)嬰兒的大便出血，除了感染導(dǎo)致的結(jié)腸炎，常見的有肛裂(尤其是在添加固體食物或牛奶前后)；牛奶或大豆蛋白引起的結(jié)腸炎(過敏性結(jié)腸炎)；腸套疊；Meckel憩室；淋巴結(jié)節(jié)增生等等。

　　這時(shí)候，媽媽給我描述的一點(diǎn)引起了我的注意：在過去這一個(gè)月，好像孩子開始不愿意吃奶，整個(gè)喂奶的過程哭鬧的很厲害，特別是每次吃奶的后半部分，喂奶十分困難。

　　我又進(jìn)一步詢問了孩子的家族史。孩子的媽媽有食物過敏病史（對(duì)海鮮過敏），爸爸為過敏性鼻炎，哥哥小時(shí)候有嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎。一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹）有過敏史的孩子為過敏高風(fēng)險(xiǎn)者。

　　因此，我把引起血絲便的原因聚焦到了食物過敏，我推斷孩子的血絲便的原因是奶粉過敏導(dǎo)致的食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎。

　　食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎：由一種或多種食物蛋白引起的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎癥。牛奶蛋白和大豆蛋白是常見的觸發(fā)因素。

　　我建議將普通奶粉改為深度水解奶粉（一種蛋白分子更小，致敏性更小的奶粉，多數(shù)孩子不需要，只有特殊情況的孩子才需要選用），3天后，孩子大便恢復(fù)正常。

　　母乳喂養(yǎng)同樣也可能引起血便，有過敏風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的母親進(jìn)食某些食物可能導(dǎo)致直腸出血。

　　一項(xiàng)針對(duì)大便帶血的純母乳喂養(yǎng)嬰兒的研究顯示，通過從母親膳食中依序剔除食物的方法，確定了88%的嬰兒對(duì)以下食物過敏，牛奶（76%）、蛋（16%）、大豆（6%）、玉米（2%）、多種(上述食物中2種)8%，母親通過避免進(jìn)食上述食物后孩子的血便得到改善。

　　好的方面是，隨著年齡長大，多數(shù)孩子對(duì)這些食物逐漸耐受，不再出現(xiàn)過敏的表現(xiàn)。

　　因此，我繼續(xù)跟蹤隨訪這個(gè)孩子的情況，孩子體重增加滿意，3個(gè)月后逐漸過渡到適度水解奶粉，添加輔食時(shí)期也密切關(guān)注孩子的食物過敏情況，專門針對(duì)這個(gè)孩子的輔食添加給予詳細(xì)的指導(dǎo)，同時(shí)我還請(qǐng)教了這方面的權(quán)威——廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的消化科楊敏主任，楊主任在孩子輔食添加的過程中也給了孩子很多相應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)，現(xiàn)在孩子已經(jīng)1歲2個(gè)月了，各方面指標(biāo)都非常滿意。

　　不同年齡下消化道出血常見的原因

　　新生兒期——1、吞咽母體血液；2、肛門直腸裂；3、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis,NEC)；4、腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸腸扭轉(zhuǎn)；5、Hirschsprung病合并小腸結(jié)腸炎；6、凝血??；7、血管畸形；8、胃或十二指腸潰瘍9、胃腸重復(fù)囊腫

　　嬰幼兒期——肛裂(尤其是在添加固體食物或牛奶前后)；牛奶或大豆蛋白引起的結(jié)腸炎(過敏性結(jié)腸炎)；腸套疊；感染性結(jié)腸炎；Meckel憩室；淋巴結(jié)節(jié)增生；胃腸重復(fù)囊腫；凝血病

　　學(xué)齡前期——下述在嬰兒期出現(xiàn)的疾病也是學(xué)齡前兒童(2-5歲)直腸出血的重要原因：

　　肛裂；腸套疊；Meckel憩室；感染性結(jié)腸炎；溶血尿毒綜合征；過敏性紫癜；幼年性息肉

　　學(xué)齡期兒童及青少年——肛裂；HSP；Meckel憩室；感染性結(jié)腸炎；幼年性息肉；痔瘡

　　溫馨提示：判斷消化道出血是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，需要有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生或者兒童消化科醫(yī)生進(jìn)行判斷。