附子湯和真武湯極其相似，都是為陽(yáng)虛而設(shè)，藥物只差一味，但是真武湯附子只用一枚，而附子湯中附子卻用兩枚，這是為何？我們常說(shuō)“附子無(wú)干姜不熱”，附子湯證明是陽(yáng)虛為患，為何連干姜也不用呢？本文作者刨根問(wèn)底，條分縷析，所思所想，裨益臨床。

　　★附子湯

　　附子湯出自《傷寒論》第304條和305條，由附子（炮，去皮，破八片）二枚、茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)四兩、芍藥三兩組成。《傷寒論》第304條言：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。”《傷寒論》第305條言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”此方亦出自《金匱要略》第二十篇：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。”

　　筆者編著《100首經(jīng)方方證要點(diǎn)》時(shí)曾詳列附子湯的方解、方歌、方證要點(diǎn)、臨床擴(kuò)展運(yùn)用等，且與真武湯、桂枝新加湯、白虎加人參湯進(jìn)行過(guò)比較。如附子湯與真武湯相比，藥物只差一味。附子湯以附子為君，但以白術(shù)為臣，兩者配伍，附子溫經(jīng)助陽(yáng)，白術(shù)燥濕健脾，組成祛寒濕之劑，主治寒濕所致的痹證；而真武湯則以附子與茯苓配伍，附子溫陽(yáng)，茯苓利水，組成溫陽(yáng)利水之劑，主治脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停諸證。實(shí)際上附子湯和真武湯，又是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子。它們都治療陽(yáng)虛，都治療腎陽(yáng)虛，臨床中脈象不足者，用附子湯；小便不利者，用真武湯。

　　近來(lái)重溫《傷寒論》，反復(fù)揣摩附子湯的用藥，又提出有關(guān)附子湯的兩個(gè)問(wèn)題，與各位方家切磋。

　　附子湯中為何用附子兩枚

　　附子湯和真武湯極其相似，都是為陽(yáng)虛而設(shè)，但是同為陽(yáng)虛的真武湯附子只用一枚，而附子湯中附子卻用兩枚，這是為何？

　　要回答這個(gè)問(wèn)題得從附子湯的治療談起，附子湯治療的陽(yáng)虛比較重，且這個(gè)陽(yáng)虛是純陽(yáng)虛。陽(yáng)虛生外寒，而這個(gè)外寒是虛寒，故而可出現(xiàn)寒凝筋骨的疼痛癥狀。因此，附子湯治療的是陽(yáng)虛為本，寒凝為標(biāo)之證。故而主治可見(jiàn)和真武湯一樣的身體疼痛，且有偏于筋骨之間的疼痛。因此，附子湯中用炮附子兩枚，重用大辛大熱的炮附子治療陽(yáng)虛。

　　另外仲景用生附子一般多用于陰邪內(nèi)盛格陽(yáng)于外的急證、重證，如干姜附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯。附子湯證沒(méi)有陰邪內(nèi)盛格陽(yáng)于外的情況，故而只要重用炮附子即可，無(wú)須用生附子。

　　附子湯中為何不用姜

　　《神農(nóng)本草經(jīng)》記載姜的性味主治：“干姜，味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。生川谷。”由以上記載可以看出，在《本經(jīng)》之前，亦即東漢以前及東漢早期，醫(yī)家對(duì)干姜、生姜不分，直到仲景才把生姜和干姜區(qū)別來(lái)用。如仲景在其生姜半夏湯方、橘皮湯等方中明確用生姜或其汁液，至于后世的炮姜、炮姜炭等仲景未用，故而不在本文討論之列。

　　《傷寒論》中對(duì)姜的運(yùn)用十分廣泛，遍及六經(jīng)論治之中。在《傷寒論》所載諸方中，60方有姜，其中用生姜38方，十姜22方。方中或?yàn)榫?，或?yàn)樽羰梗R床隨證選用?？v觀《傷寒論》方中生姜的治療作用，可概括為發(fā)汗解表、和胃降逆、止嘔化飲，基本與陶弘景在《名醫(yī)別錄》記載的生姜功效主治差不多。《名醫(yī)別錄》言：“歸五臟，除風(fēng)邪寒熱，傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐，去痰下氣。”而附子湯主治是純陽(yáng)虛，無(wú)表實(shí)寒，且“口中和”，故而無(wú)須用到生姜。

　　我們常說(shuō)“附子無(wú)干姜不熱”，附子湯證明是陽(yáng)虛為患，為何連干姜也不用呢？這是因?yàn)橹倬坝酶山话闶怯糜隍?qū)寒，但是附子湯證無(wú)實(shí)寒，附子湯中的寒只是陽(yáng)虛寒凝導(dǎo)致的虛寒而已。而且附子湯中本身已經(jīng)用了兩枚炮附子。

　　炮附子大辛大熱，但其性走而不守，上下內(nèi)外無(wú)處不到，升降出入盡所宜之，上溫心陽(yáng)通脈，中溫脾陽(yáng)散寒，下溫腎陽(yáng)助命火，主臟腑沉寒、四肢厥逆，能壯補(bǔ)元陽(yáng)、溫散寒邪，三陰寒毒非此不能散，三陽(yáng)厥逆舍此莫能挽，為溫里藥之長(zhǎng)，除寒濕之要藥。故而其溫陽(yáng)的作用已經(jīng)足夠強(qiáng)大，無(wú)須再用到干姜，此時(shí)若伍以辛熱守中的干姜，誠(chéng)如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“凡味厚之藥主守，氣厚之藥主散。干姜?dú)馕毒愫?，故散而能守。夫散不全散，守不全守，則旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，驅(qū)寒除濕，和血通氣，所必然矣。故性雖猛峻，而不妨服食也。”二藥相須為用，使回陽(yáng)救逆、溫中安寒的作用大增，同時(shí)附子的走竄之性隨干姜內(nèi)斂，直入內(nèi)臟，扶其弱陽(yáng)，難達(dá)其表。

　　所以干姜在助陽(yáng)的同時(shí)也制約了附子走竄之性。而附子湯的作用是使藥力達(dá)于表（筋骨之間）。況且附子湯已經(jīng)用了酸收的芍藥以制約附子大辛大熱的溫燥之性，此時(shí)也不宜再用干姜之守。而且仲景用干姜一般是和生附子一起用于急救回陽(yáng)，比較少和炮附子一起運(yùn)用