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普講中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

2018-03-27 來(lái)源：中國(guó)眼科醫(yī)生  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：血象檢查、結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)、組織胞質(zhì)菌素皮內(nèi)試驗(yàn)以及弓形蟲(chóng)紅細(xì)胞凝聚反應(yīng)、梅毒VORL及TPHA等血液檢查是必要的，但多數(shù)病例可能仍無(wú)法確定病因而只能給予對(duì)癥治療。

 概述

 
中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(centralexudativechorioretinopathy)簡(jiǎn)稱“中滲”，1939年Rieger首次報(bào)告。多單眼發(fā)病。眼底表現(xiàn)類似老年黃斑變性，但病灶較老年性黃斑變性者為小。多為孤立的滲出灶，伴有出血。本病曾有青年性黃斑變性或出血性黃斑病變之稱，其致病為不同原因的炎癥，引起視網(wǎng)膜下新生血管膜形成，發(fā)生漿液性和(或)出血性色素上皮和(或)神經(jīng)上皮脫離。經(jīng)對(duì)癥抗炎治療病情可得到控制。
 
流行病學(xué)
 
患者多為中青年，起病年齡32～38歲，單眼發(fā)病居多。
 
病因
 
國(guó)外文獻(xiàn)中以弓形蟲(chóng)(toxoplasma)感染最多見(jiàn)，約占總病例數(shù)的1/3以上，其他為結(jié)核、梅毒、組織胞質(zhì)菌病(histoplasmosis)等。但在我國(guó)則多與結(jié)核有關(guān)。
 
發(fā)病機(jī)制
 
炎癥原發(fā)于脈絡(luò)膜，肉芽腫性炎癥易于誘發(fā)新生血管，來(lái)源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的新生血管，經(jīng)被損害的Bruch膜及色素上皮侵入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，形成新生血管膜及隨之而來(lái)的滲出、出血、機(jī)化等一系列病理改變。
 
臨床表現(xiàn)
 
患者多為中青年，單眼發(fā)病居多，但少數(shù)病例亦有雙眼患病者。自覺(jué)中心視力障礙，視物變形或小視癥。眼底檢查有以下典型征候：
 
1.病變中心為灰白色深層浸潤(rùn)性病灶，略呈圓形，稍隆起，邊緣模糊，大小約1/4盤(pán)徑，很少超過(guò)1個(gè)盤(pán)徑。
 
2.周圍可有出血，常在病灶邊緣處出現(xiàn)，呈點(diǎn)狀、片狀、弧形或環(huán)形，圍繞著灰白色浸潤(rùn)損害。
 
3.視網(wǎng)膜下可能有滲液而使病灶周圍有盤(pán)狀脫離，尤其在急性階段。
 
4.病情持續(xù)較久者，病灶附近可能有亮白色的硬性脂類沉著。
 
本病病程持久，常呈間歇性發(fā)作，往往持續(xù)一二年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，最后進(jìn)入瘢痕形成階段。此時(shí)由色素上皮細(xì)胞化生或膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，形成機(jī)化瘢痕。眼底可見(jiàn)原來(lái)的病變部位已由灰白色，境界清晰，被有色素堆積的瘢痕所代替?；颊吡粲袧夂竦闹行陌迭c(diǎn)，視力蒙受永久性的損害。如果病灶位于旁中心區(qū)，中心凹未受累，則患者?？杀Ａ粝喈?dāng)?shù)闹行囊暳?。極少數(shù)病例過(guò)數(shù)年后病情可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的滲出灶常在原來(lái)瘢痕的邊緣出現(xiàn)。
 
并發(fā)癥
 
視網(wǎng)膜出血甚至玻璃體積血等。
 
實(shí)驗(yàn)室檢查
 
血象檢查、結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)、組織胞質(zhì)菌素皮內(nèi)試驗(yàn)以及弓形蟲(chóng)紅細(xì)胞凝聚反應(yīng)、梅毒VORL及TPHA等血液檢查是必要的，但多數(shù)病例可能仍無(wú)法確定病因而只能給予對(duì)癥治療。
 
其他輔助檢查
 
1.胸部X射線攝片。
 
2.眼底及熒光造影所見(jiàn)本病整個(gè)病程可分為3期：
 
(1)活動(dòng)期：裂隙燈顯微鏡加前置鏡或接觸鏡檢查后部玻璃體，部分病例在檢查者經(jīng)暗適應(yīng)后可見(jiàn)極其輕微的塵埃狀或線結(jié)狀灰白色混濁。檢眼鏡下，在黃斑中央或其附近有灰白色圓形或類圓形滲出性病灶，大小為1/2～1PD，微微隆起，境界欠清。滲出病灶周圍有鋸齒形的環(huán)狀或眉月?tīng)畛鲅?圖1)。FFA可見(jiàn)灰白色滲出病灶內(nèi)在動(dòng)脈期開(kāi)始已顯熒光，呈輻射狀或顆粒狀，并迅速擴(kuò)大增強(qiáng)成強(qiáng)熒光斑，直至造影晚期仍持續(xù)不退，提示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下有新生血管存在。病灶周圍出血處熒光遮蔽(圖2A，B)
 
(2)恢復(fù)期：滲出病灶處視網(wǎng)膜水腫減退，境界比活動(dòng)期略感清晰，周緣出血消失。出現(xiàn)色素脫失及色素增生(圖3)。FFA動(dòng)脈期出現(xiàn)與灰白色病灶及其周圍脫色素區(qū)大小一致的熒光，逐漸增強(qiáng)并略有擴(kuò)大。
 
(3)瘢痕期：病灶面視網(wǎng)膜水腫消失，成為境界清楚的灰白色斑塊。FFA動(dòng)脈期出現(xiàn)與瘢痕病灶一致的熒光斑，周圍因色素增生而有熒光掩蓋，其外更有輪狀透見(jiàn)熒光。病灶處熒光逐漸增強(qiáng)，但不擴(kuò)大。
 
診斷
 
本病常見(jiàn)于全身健康情況良好的青壯年，大多單眼發(fā)病。有特征性的眼底改變，診斷比較容易。
 
鑒別診斷
 
在少數(shù)患者應(yīng)與滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性鑒別。其主要區(qū)別之處，后者為雙眼發(fā)病，在一眼已有滲出性病變時(shí)，另眼黃斑多數(shù)可見(jiàn)玻璃膜疣及色素紊亂。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者的發(fā)病年齡與本病相同，亦多單眼受害，但中心視力一般不低于0.5。黃斑為漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，初起時(shí)視網(wǎng)膜下積液透明，且絕無(wú)出血，與本病不同。
 
治療
 
最理想的治療是能找到引起這種肉芽腫性炎癥的原因，進(jìn)行病因治療。遺憾的是在多數(shù)病例雖然經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢測(cè)，仍不能確定病因而只能給予對(duì)癥治療。鑒于國(guó)內(nèi)弓形蟲(chóng)病、組織胞質(zhì)菌病、梅毒均非常見(jiàn)；在有結(jié)核懷疑時(shí)，即可做診斷性治療，連續(xù)3周，如果病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需另找病因，如有好轉(zhuǎn)則繼續(xù)內(nèi)服異煙肼300mg，1次/d，堅(jiān)持半年至1年(同時(shí)內(nèi)服維生素B6，30mg/d，與異煙肼服用時(shí)間相隔12h，否則影響異煙肼藥效，同時(shí)補(bǔ)充少量鋅制劑)。維生素C、蘆丁、卡巴克絡(luò)等毛細(xì)胞血管加強(qiáng)劑及鈣制劑，可予以應(yīng)用。如果考慮為其他原因的炎癥時(shí)，可試用皮質(zhì)激素，潑尼松(predmison)20mg，1次/d，于晨8∶00前頓服，炎癥有所控制后，劑量遞減漸停。中藥治療有一定療效?；顒?dòng)期用加減化斑湯(處方見(jiàn)交感性眼炎的治療)，1劑/d，分2次煎服；恢復(fù)期用知柏地黃丸，2次/d，每次10g(或用其濃縮丸，3次/d，每次8～12粒)。此外，位于離中心凹顳側(cè)或上、下側(cè)1/4PD左右的新生血管膜，可施行激光光凝，但必須慎重，注意劑量。近有試用光動(dòng)力治療(PDT)的報(bào)道。
 
預(yù)后
 
預(yù)后與出血的量及次數(shù)密切相關(guān)。
 
預(yù)防
 
強(qiáng)調(diào)積極治療原發(fā)病。
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