“今天有驗配師詢問：有關(guān)角膜塑形的降幅設(shè)計，目前主要有3種做法：有的是按驗光的等效球鏡度；有的是按驗光結(jié)果的球鏡部分；有的是按片上驗光結(jié)果，到底那種做法是對的？”

 

第一種：按驗光等效球鏡度設(shè)計。比如：患者主觀驗光結(jié)果是：-4.00DS/-1.00DC*180，通過試戴鏡熒光染色、塑形后地形圖評估滿意后，AC取試戴片的AC值；降幅設(shè)計給-4.50D（主觀驗光結(jié)果的等效球鏡度）。這種方法不考慮試戴片降幅，直接按裸眼的驗光結(jié)果取值。

 

第二種：AC取試戴片的AC值；降幅設(shè)計不計算柱鏡量，只給驗光中的球鏡量，上述例子中就是-4.00DS。這種方法也不考慮試戴片降幅。

 

第三種：按試戴片片上驗光的結(jié)果給降幅設(shè)計。比如：患者試戴降幅為-3.00D的試戴片，熒光評估理想，試戴后地形圖滿意，戴試戴片片上驗光為-1.00DS——1.2，則定片的降幅設(shè)計為（-3.00）+（-1.00）=-4.00DS。這種方法和使用的試戴鏡降幅和片上驗光有關(guān)。

 

為方便理解，我們舉例做一個小調(diào)查：假設(shè)有一個患者，右眼驗配角膜塑形，檢查和試戴過程如下：

 

NCT（非接觸式眼壓）15mmhg

 

主觀驗光：-4.00DS/-1.00DC*180 （等效球鏡度-4.50D）

 

角膜曲率：42.50@180 43.25@90

 

角膜地形圖對稱領(lǐng)結(jié)形態(tài)，無特殊，e值0.6

 

HVID：11.6mm

 

熒光評估滿意，過夜試戴42.00/-3.00/10.6后，地形圖典型“牛眼”表現(xiàn)，滿意。

 

片上驗光：-0. 50DS——1.2

 

在這個例子中，如果是您來定其角膜塑形鏡的降幅，您會選擇？

 

角膜塑形能暫時降低、消除近視的根本原理是角膜曲率平坦化。不同的降幅選擇，塑形鏡的BC是不同的，BC=1/中央目標(biāo)曲率，降幅越大，BC越平坦。理論上，通過塑形鏡的作用，讓患者角膜中央曲率由44.00D平坦化為42.00D，就降低了44.00-42.00=2.00D的近視。此外，按角膜塑形鏡的設(shè)計原則，還需要額外做一定量的過矯正量（Jason factor），一般是0.50~0.75D。所以角膜塑形的降幅的設(shè)計原理就是：中央目標(biāo)曲率=鏡片AC-降幅-過矯量。塑形的目標(biāo)就是使患者的角膜曲率達到我們設(shè)置的目標(biāo)，而這個目標(biāo)是確定不變的。

 

以上述例子來說明：

 

情況一

 

對于AC取值42.0D時，AC比角膜平K平0.5D（42.00-42.50=-0.50D），戴鏡時AC與角膜間產(chǎn)生了-0.50D的負(fù)淚液鏡，所以理論上片上驗光會因為比主覺驗光球鏡部分低0.50D（圖1）（更“正”），以抵消產(chǎn)生的負(fù)淚液鏡效果。主覺驗光中的散光部分由鏡片與角膜間的淚液鏡矯正，在片上驗光中不會體現(xiàn)。此時AC相對平K平，這種配適效果通過矢高的變化（矢高變小）也傳遞到中央的BC區(qū)，給角膜中央更大的壓力。

 

圖1 AC比角膜平K平，片上驗光會因為比主覺驗光球鏡部分更“正”

 

如AC為42.0D時，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計算為表1。

 

表1  選擇AC為42.0D時的中央目標(biāo)曲率

 

情況二

 

假設(shè)上述案例中，我們發(fā)現(xiàn)選擇AC為42.00D的試戴片試戴效果不滿意，而試戴42.50/-3.00/10.6的試戴片滿意，AC與角膜平K一致，戴鏡時無淚液鏡效果，所以理論上片上驗光結(jié)果會與主覺驗光球鏡部分一致（圖2）。由于垂直方向上會產(chǎn)生0.75D（42.50-43.25=0.75D）的負(fù)淚液柱鏡，所以主覺驗光中的散光部分不會在片上驗光中表現(xiàn)。

 

圖2 AC與角膜平K一致，片上驗光結(jié)果會與主覺驗光球鏡部分一致

 

如AC為42.5時，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計算為表2。

 

表2  選擇AC為42.5D時的中央目標(biāo)曲率

 

情況三

 

假設(shè)上述案例中，我們發(fā)現(xiàn)試戴43.00/-3.00/10.6的試戴片滿意，AC比角膜平K陡峭，戴鏡時AC與角膜間產(chǎn)生正淚液鏡效果，所以理論上片上驗光結(jié)果會比主覺驗光球鏡部分結(jié)果更負(fù)，以抵消產(chǎn)生的正淚液鏡效果。（圖3）片上驗光為-1.50D——1.2。同樣，主覺驗光中的散光部分由鏡片與角膜間的淚液鏡矯正，在片上驗光中不會體現(xiàn)。此時AC相對平K陡，這種配適效果通過矢高的變化（矢高變大）也傳遞到中央的BC區(qū)，給角膜中央的壓力減少。

 

圖3 AC比角膜平K陡峭，片上驗光結(jié)果會比主覺驗光球鏡部分結(jié)果更負(fù)

 

如AC為43.0D時，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計算為表3。

 

表3  選擇AC為43.0D時的中央目標(biāo)曲率

 

表1、表2、表3對比，我們會發(fā)現(xiàn)對于方法C，中央曲率平坦量是不變的。而方法A、B中，降幅隨AC的選擇變化。

 

角膜塑形的驗配中，AC是為了獲得定位和配適；BC是為了獲得目標(biāo)曲率。配適的過程就是為了找到合適的AC，獲得良好的鏡片定位。驗配師依據(jù)角膜的特點和試戴的結(jié)果，定片時鏡片AC可能會比角膜的平K陡峭，也可能比角膜的平K平坦，只要能獲得滿意的鏡片定位和配適就算達到目的，這是以鏡片中心定位目的為原則的。但無論如何選擇AC，患者塑形后的目標(biāo)角膜曲率應(yīng)該是固定不變的，不論配適如何，都要正好降低多少度的近視。摘除塑形鏡裸眼視物時，角膜的屈光度應(yīng)正好達到我們設(shè)想的目標(biāo)——這個目標(biāo)是不變的。

 

角膜塑形的過程中，淚液鏡也會隨著塑形的過程逐漸變化，最終角膜形態(tài)與鏡片后表面形態(tài)接近，淚液鏡變薄甚至消失（圖4）。

 

圖 4 角膜塑形后淚液透鏡的變化

 

也就是說，淚液鏡也是塑形效果的一部分。所以，試戴片降幅+片上驗光確定降幅的方法，是考慮了因為配適變化產(chǎn)生淚液鏡效果的總結(jié)果。其中，AC區(qū)的淚液鏡是通過塑形鏡矢高的變化影響了鏡下總體淚液鏡的變化來影響片上驗光光度的。用片上驗光方法確定的降幅，其設(shè)定的目標(biāo)曲率是穩(wěn)定的，不因為配適的變化而變化。

 

如果還不好理解的話，再換一種方法說明：

 

RGP也有一定的塑形作用。如圖5中，基弧44D的RGP鏡片戴到45D曲率的角膜上，中央會被壓平，也產(chǎn)生了1D的近視塑形作用，最早的第一代角膜塑形就是這樣的原理。

 

圖5 RGP的塑形效果示意圖

 

所以，其他條件不變時，塑形鏡比角膜曲率平K值更平坦時會產(chǎn)生如同圖 5中RGP一樣的額外塑形效果。反之，如果塑形鏡比角膜曲率平K值更陡峭時，塑形效果會減弱。這種的效果會體現(xiàn)在片上驗光的結(jié)果上，表現(xiàn)為由片上驗光計算出的降幅與全矯正驗光有差異。

 

也就是說，淚液鏡也成為塑形效果的一部分。所以，試戴片降幅+片上驗光確定降幅的方法，是考慮了因為配適變化產(chǎn)生淚液鏡效果的總結(jié)果。這種方法確定的降幅，其設(shè)定的目標(biāo)曲率是穩(wěn)定的，不因為配適的變化而變化。

 

對比本案中的三種情況表1、表2、表3中，用C方法（試戴片降幅+片上驗光）確定降幅目標(biāo)曲率始終是37.75D，而用A、B方法確定降幅的目標(biāo)曲率隨AC不同而不同——配適變化了，目標(biāo)曲率也變化了。這也解釋了臨床上很多驗配師反映塑形后出現(xiàn)的過矯正和欠矯正的原因。

 

同理，可推導(dǎo)42.50/-2.50/10.6、43.00/-3.00/10.6和43.50/-3.50/10.6的BC是等同的。所以，如果AC比平K平（比如平0.5D），則降幅要減少（0.5D）；同理AC比平K陡（0.5D），則降幅要增加（0.5D）。這方便我們理解當(dāng)我們調(diào)整AC后，降幅也會發(fā)生變化的。

 

另外，塑形鏡鏡片的光度是+0.75D，正好是為了抵消過矯塑形設(shè)計（JasonFactor）的量，所以戴試戴鏡做片上驗光時，不必考慮過矯設(shè)計量，直接用片上驗光結(jié)果與試戴鏡降幅的代數(shù)和作為定片降幅即可。

 

小結(jié)

 

兒童做角膜塑形的目的是近視防控。如果過矯正，則可能反而促進近視進展。塑形鏡的降幅設(shè)計值得認(rèn)真對待。

 

角膜塑形中AC確定的是鏡片與角膜的配適關(guān)系，確定中心鏡片定位，根據(jù)熒光評估和試戴后的地形圖結(jié)果調(diào)整，不一定與角膜平K一致，是可調(diào)整的。

 

角膜塑形中BC（或降幅）確定的是摘鏡后裸眼的目標(biāo)曲率，這個值是確定不變的。

 

角膜塑形鏡AC弧和角膜間的淚液鏡也對塑形效果有貢獻，這種淚液鏡效果通過片上驗光來修正。

 

角膜塑形降幅設(shè)計的基本原則是：試戴片降幅+片上驗光。

 

當(dāng)e值過大（＞0.65）時，可以在上述原則基礎(chǔ)上適量減少降幅；e值過小（＜0.3）時，可以在上述原則基礎(chǔ)上適量增加降幅。

 

當(dāng)眼壓偏高（＞19mmhg）或偏低（＜13mmhg）時可以在上述原則基礎(chǔ)上適量增加降幅（0.25D）。

 

曲率過平（＜40D）時可以在上述原則基礎(chǔ)上適量增加降幅；曲率過陡（＞44.5D）時可以在上述原則基礎(chǔ)上適量減少降幅。

 

PS：角膜塑形鏡的驗配，也是一種藝術(shù)。上述e值大小、眼壓高低、角膜曲率陡平的具體數(shù)值還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文中的指標(biāo)都是個人的經(jīng)驗。