抗青光眼濾過手術目前仍是治療青光眼的主要方法，最初設計是通過Schlemm管斷端形成濾過通道，而實際上是在球結膜下形成長期有功能的濾過泡。然而有些患者青光眼術后濾過泡均勻彌散而且明顯隆起但眼壓還會較高？有些患者青光眼術后濾過泡不理想但能有效降低眼內壓？

　　問題

　　青光眼術后患者因種種原因發(fā)生濾過障礙，致眼壓升高；如何避免和處理濾泡功能障礙？

　　術前因素

　　長期使用降眼壓藥物

　　眼壓控制不理想

　　眼部炎癥較重

　　患者自身情況

　　處理

　　◆術前控制炎癥（使用腎上腺皮質激素）

　　盡可能控制眼壓

　　◆術后全身和局部腎上腺皮質激素

　　◆睫狀肌麻痹劑以恢復血房水屏障，減少血漿蛋白釋放

　　術中相關因素

　　濾過口阻塞：后彈力膜、虹膜、睫狀體突、血塊及等

　　玻璃體脫出

　　◆外傷性晶體脫位，先天性青光眼，高度近視，無晶體眼或假晶體眼（后囊和玻璃體前界膜破裂）

　　◆鞏膜切口位置偏后，不適當對切口后唇加壓

　　結膜下出血

　　血清衍生物包括纖維連接蛋白和來源于血小板的生長因子可刺激成纖維細胞移行和增生，被血液激活的巨噬細胞促進傷口纖維化反應，故術后結膜辦下出血可增加濾過疤痕發(fā)生

　　術后相關因素

　　濾泡不形成

　　原因

　　◆鞏膜辦縫線太緊或內口被阻

　　◆炎癥反應：術前及術后炎癥反應可引起纖維蛋白和炎性細胞反應，加速傷口愈合。

　　惡性青光眼

　　易患人群：角膜小、眼軸短、窄房角、前房極淺、晶體較厚并位置偏前等遠視眼解剖特征的閉青中

　　UBM示：環(huán)形脈脫、睫狀體增厚、睫狀突向前旋轉引起房角關閉

　　睫狀突與晶體相貼，前房消失，虹膜晶體隔前移

　　術后淺前房/無前房預防

　　術前控制眼壓：臨床上大多數(shù)急閉患者先用非手術方法，至少穩(wěn)定3天后再手術可以明顯減少術后并發(fā)癥

　　停用或少用縮瞳劑

　　使用皮質類固醇激素

　　術中控制濾過強度

　　防止術中驟然降低眼壓術中緩放房水，前房穿刺口形成前房，嚴密縫合筋膜及結膜組織

　　術后加強皮質類固醇，睫狀麻痹劑，注意活動瞳孔

　　濾泡疤痕和包裹

　　原因：術后結膜及結膜下組織愈合反應與變化，其中成纖維細胞增生、細胞外基質（膠原和氨基葡聚糖）的合成，以及隨后發(fā)生的結膜下纖維化。

　　潛在原因：眼內因素—晶體、虹膜、玻璃體或睫狀體脫出阻塞濾過口，鞏膜或角膜后彈力膜的殘留物使濾過口不暢

　　包裹性囊樣泡

　　泡壁致密、薄而幾乎無血管

　　由活躍的成纖維細胞增生的纖維組織組成，其囊樣間隙襯無細胞物質

　　濾過泡轉化

　　早期即將失敗濾過泡

　　表現(xiàn)為術后第一個月內，眼壓升高，濾過泡平坦充血

　　早期濾泡血管化是預后較差的征象

　　多由于鞏膜辦縫合較緊或炎癥反應較重引起

　　應盡早識別并加以處理，否則將發(fā)生永久性結膜鞏膜粘連

　　晚期即將失敗濾泡

　　術后一月后發(fā)生的眼壓升高，無功能濾泡

　　其房水阻塞發(fā)生于結膜下，結膜下組織纖維化是其最常見原因

　　好發(fā)于術后結膜下出血、縫線反應強、炎癥及纖維增殖活躍者

　　疤痕及包裹濾過泡的預防和處理

　　局部使用皮質類固醇激素和抗代謝藥物

　　皮質類固醇激素6-8周后漸停藥：抑制磷脂酶A2，減少前列腺素產(chǎn)生，減少血管和細胞組織通透性，減輕傷口愈合反應，利于瘺口開放

　　抗代謝藥物5-FU、干擾素濾泡旁結膜下注射以減少術后結膜下纖維化，抑制纖維母細胞增殖及疤痕形成

　　指壓按摩用于術后無內口阻塞者，通過按摩可促進房水引流使眼壓降低

　　可調節(jié)縫線及縫線松解

　　針刺分離術分離結膜下和鞏膜表面纖維化濾過泡，自濾泡外5-10mm刺入球結膜下，分離結膜下和鞏膜表面粘連恢復房水流出道通暢，聯(lián)合5-FU、IFN使用效果好

　　組織纖溶酶激活劑（tPA）：絲氨酸類蛋白酶，可在纖維凝塊表面激活纖溶酶，纖溶酶再使纖維蛋白降解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，使纖維凝塊溶解。向前房或結膜下注入3h內有顯著效果

　　激光解除內路阻塞Nd-YAG激光解除虹膜或玻璃體等嵌頓

　　光動力學治療控制濾過泡纖維化

　　光動力治療PDT是一種以生物介質光敏氧化原理基礎的局部治療方法，光敏劑作為一種介質可以介導光線誘導細胞毒性反應，抑制纖維細胞增殖

　　小梁切除術前15min結膜下注射羧基熒光素乙酸甲酯，術中用彌散熒光照射8min

　　光照量、光源波長、照射區(qū)域、染料總量、多次劑量還有待進一步摸索

　　未發(fā)現(xiàn)有濾泡炎、葡萄膜炎、眼內炎或臨近組織毒性損傷

　　具有手術失敗高危因素青光眼

　　新生血管性青光眼

　　無晶體眼青光眼

　　多次濾過手術失敗的青光眼

　　無晶體性青光眼

　　18眼人工晶體眼青光眼發(fā)生眼壓不降5眼，發(fā)生率28%

　　失敗率高的原因不清楚，推測

　　手術部位原有結膜疤痕

　　玻璃體嵌入濾過口

　　玻璃體內釋放成纖維細胞激發(fā)劑，引起房水

　　生物學改變

　　處理：去除玻璃體可能增加手術成功率

　　新生血管性青光眼

　　由于纖維血管組織在房角增生，導致小梁網(wǎng)阻塞

　　周邊虹膜前粘連和進行性房角關閉

　　常見原因有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖網(wǎng)病和頸動脈阻塞疾?。ㄑ廴毖C合征）

　　新生血管性青光眼容易眼壓升高的原因

　　43眼新生血管性青光眼發(fā)生術后眼壓不降10眼，發(fā)生率23%

　　分離球結膜和虹膜切除時出血，刺激術后的疤痕形成

　　鞏膜切除的內口被來自虹膜的纖維血管增殖膜阻塞

　　血-房水屏障破壞，血管蛋白異常滲出，刺激成纖維細胞異常增生

　　多次濾過手術失敗的青光眼

　　31眼發(fā)生眼壓不降8眼，發(fā)生率26%

　　原因

　　傷口愈合反應強，炎癥反應明顯；原導致手術失敗的因素仍然存在

　　小結

　　青光眼手術預后的影響因素很多，充分術前準備，仔細的術中操作，及時準確的術后處理會使青光眼手術成功率大大提高。