單皰病毒性角膜炎（HSK）是臨床最為常見(jiàn)的角膜炎，也是引起失明最主要的角膜病，因此，加強(qiáng)對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)和規(guī)范化治療顯得尤為重要。HSK治療中有些問(wèn)題存在爭(zhēng)議，因此，今天我將幾個(gè)主要的問(wèn)題列出來(lái)，期待大家進(jìn)行更深層次的討論。

　　1、關(guān)于單皰病毒性角膜炎抗病毒治療問(wèn)題

　　在一次會(huì)議上，有專(zhuān)家不主張使用阿昔洛韋滴眼液，認(rèn)為阿昔洛韋滴眼液（0.1%）濃度太低，局部點(diǎn)眼治療HSK只能誘發(fā)耐藥，沒(méi)有治療作用。當(dāng)然，我不知道他是否有這方面的實(shí)驗(yàn)或者文獻(xiàn)依據(jù)來(lái)支持這個(gè)觀點(diǎn)。但從藥理學(xué)角度來(lái)講，這個(gè)觀點(diǎn)似乎不成立。因?yàn)閺臐舛壬蟻?lái)講，0.1%的濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于口服給藥的血藥濃度，如果這個(gè)濃度會(huì)誘導(dǎo)耐藥的話，那么口服給藥是不是更易導(dǎo)致耐藥？局部給藥直接與角膜中的病毒接觸，按理應(yīng)比全身給藥有更好的治療效果。另外，病毒的誘導(dǎo)耐藥機(jī)制與細(xì)菌是不太一樣的。因?yàn)椋F(xiàn)在尚無(wú)能直接殺死病毒的藥物，所有的抗病毒藥物均為抑制病毒復(fù)制，不象抗菌藥，抗菌藥因?yàn)槟軞⑺兰?xì)菌，所以才能導(dǎo)致優(yōu)勝劣汰，誘發(fā)耐藥菌。因此，理論上抗病毒藥物不容易誘導(dǎo)耐藥(有些毒株因變異而出現(xiàn)耐藥，不能歸入藥物誘導(dǎo)耐藥范圍），這也是為什么幾十年來(lái)針對(duì)HSK，只需一個(gè)阿昔洛韋抗病毒藥就可打天下。從臨床角度講，我們也有通過(guò)局部點(diǎn)阿昔洛韋治愈HSK的病例。

　　有些書(shū)特別強(qiáng)調(diào)，口服抗病毒藥物治療HSK的金標(biāo)準(zhǔn)是：常規(guī)量是0.2，5/日，加強(qiáng)量是0.4，5/日，預(yù)防量是0.4，2/日。有專(zhuān)家對(duì)這個(gè)劑量和頻度非常強(qiáng)調(diào)，甚至對(duì)于0.3，4/日的治療方法感到“氣憤”，甚至質(zhì)疑1歲小孩0.1，4/日的使用方法，認(rèn)為應(yīng)該用到5/日。但從藥理學(xué)角度講，口服抗病毒藥物的金標(biāo)準(zhǔn)是維持有效的血藥濃度，根據(jù)阿昔洛韋的血消除半衰期為2.5小時(shí)，那么最理想的給藥方式就是每2.5小時(shí)給藥一次，每天給藥10次，從而達(dá)到血藥濃度的平穩(wěn)，但由于患者依從性和方便的要求，不可能采取這種給藥方式，因此，每日5次給藥是平衡了血藥濃度、患者依從性和方便性的結(jié)果。每日5次給藥，每次間隔2.5-3小時(shí)，一天正好是12.5-15小時(shí)，不影響患者休息，這個(gè)5次是這樣得來(lái)的，而不是因?yàn)?次給藥效果最佳。據(jù)我所知，現(xiàn)在尚無(wú)5次給藥與6次、7次等更多次給藥的效果對(duì)比，但從理論上來(lái)講，更多次給藥，血藥濃度會(huì)更平穩(wěn)，效果會(huì)更好，因此，假如患者有晚睡的習(xí)慣，一天服6次也未尚不可，甚至更好些。反過(guò)來(lái)，對(duì)于一些依從性差，工作忙的患者來(lái)講，給其調(diào)整用藥方法，改為0.4，4/日或3/日，根據(jù)半衰期原理，同樣可以維持與0.2，5/日一樣的有效血藥濃度，只是藥物峰值濃度更大、波動(dòng)幅度大了而已。在疾病愈合的早期，預(yù)防劑量給予0.4，3/日也沒(méi)有什么不對(duì)，特別是體重大的患者，而晚期改為0.4，1/日也并非完全沒(méi)有效。因此，在HSK的抗病毒治療上，次數(shù)和劑量沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，一切以有效血藥濃度為準(zhǔn)，以更有效更有利于患者治療為準(zhǔn)，需要個(gè)體化看待。“常規(guī)量是0.2，5/日，加強(qiáng)量是0.4，5/日，預(yù)防量是0.4，2/日”的給藥方法是公認(rèn)的效率最優(yōu)方法，并非絕對(duì)正確的方法，但我建議沒(méi)有特殊情況下應(yīng)采用這種給藥方法。

　　2、關(guān)于HSK糖皮質(zhì)激素的使用問(wèn)題

　　糖皮質(zhì)激素在HSK中的使用原理專(zhuān)業(yè)書(shū)上相關(guān)論述也很多，在此不再贅述。但糖皮質(zhì)激素的具體使用方法，卻是千差萬(wàn)別。有的主張局部使用，有的主張要全身使用，有的主張大劑量，也有的主張小劑量，有的主張盡量不要用。但不管什么主張，都要符合藥理學(xué)與病理學(xué)原理。我們知道，現(xiàn)在沒(méi)有藥物能殺死病毒，所以，我們體內(nèi)的病毒最終只能依賴(lài)我們自身的免疫系統(tǒng)來(lái)清除，在清除病毒及病毒導(dǎo)致的壞死、有害物中，產(chǎn)生了炎癥反應(yīng)，而這種炎癥反應(yīng)對(duì)角膜具有損害作用。這就決定了糖皮質(zhì)激素的最根本原則，那就是：1、能不用就不用：用了就會(huì)減弱清除病毒的能力，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，如果角膜炎癥反應(yīng)較輕時(shí)，則無(wú)需使用；2、在使用收益大于損害的時(shí)候使用：雖然使用可能導(dǎo)致病毒清除受影響，但由于現(xiàn)實(shí)的炎癥反應(yīng)對(duì)角膜的危害更大，因此，我們先暫時(shí)使用，挽救角膜，再通過(guò)加強(qiáng)抗病毒來(lái)減少?gòu)?fù)發(fā)；3、在充分抗病毒的基礎(chǔ)上使用：沒(méi)有抗病毒的基礎(chǔ)，使用糖皮質(zhì)激素只能使病毒復(fù)制加快，病情惡化。有了這三個(gè)原則，抗病毒藥物的使用方法就很明了。除非HSK炎癥非常嚴(yán)重，比如全角膜水腫，新生血管大范圍形成，繼發(fā)前房炎癥或內(nèi)皮炎，一般不主張全身使用，局部使用就行。至于是大劑量有效，還是小劑量有效，則涉及到更深層次的藥理學(xué)問(wèn)題。有的人主張，口服激素量是0.75mg地塞米松片，1/日或2/日或3/日。我不知道這個(gè)使用方法有無(wú)藥理學(xué)根據(jù)或?qū)Ρ妊芯恳罁?jù)？有沒(méi)有對(duì)比不口服激素的情況下是否能取得同樣的效果？因?yàn)椋矣X(jué)得這個(gè)劑量不會(huì)產(chǎn)生抗炎效果。根據(jù)糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)，糖皮質(zhì)激素使用中存在兩種劑量，一種是生理需要量，一種是抗炎劑量，在腎上腺皮質(zhì)被切除的情況下，需口服生理量進(jìn)行小劑量替代療法，一般是強(qiáng)的松片5mg，1/日或2/日，等效于地塞米松片0.75mg，1/日或2/日，因此，地塞米松0.75mg口服，2/日只是生理量，并不具有抗炎效果。一般認(rèn)為，強(qiáng)的松抗炎劑量，一般為每Kg體重0.5~1.0mg，即成年人為25mg~50mg，相當(dāng)于5片~10片地塞米松。我們臨床上經(jīng)常會(huì)遇到強(qiáng)的松逐漸減量到5mg再停止的情況，這并不是說(shuō)5mg的強(qiáng)的松具有抗炎作用，而是因?yàn)槌^(guò)生理劑量的糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制腎上腺素皮質(zhì)的功能，如果突然斷藥，會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭綜合征，因此需要通過(guò)逐漸減量的方式來(lái)逐漸解除對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制，恢復(fù)其功能，而不是因?yàn)槭褂?0mg或5mg強(qiáng)的松具有抗炎作用。另外，HSK使用糖皮質(zhì)激素主要是為了抑制局部炎癥反應(yīng)和損害，這種炎癥通過(guò)局部用藥即可達(dá)到，一般不需要通過(guò)全身用藥來(lái)達(dá)到目的，一般全身用藥大多針對(duì)系統(tǒng)性炎癥。當(dāng)需要全身抗炎時(shí)，現(xiàn)在多主張一日一次給藥或隔日一次給藥，分次給藥的效果差，副作用大，除了在替代治療時(shí)，一般不主張使用。

　　3、關(guān)于HSK前房積膿使不使用散瞳藥的問(wèn)題

　　HSK出現(xiàn)前房積膿，該不該散瞳，是很多醫(yī)生都很糾結(jié)的問(wèn)題。之所以糾結(jié)，很多醫(yī)生是擔(dān)心散瞳后繼發(fā)青光眼。但是，有些問(wèn)題看起來(lái)很復(fù)雜，其實(shí)想通了就很明白。那就是如果虹睫炎出現(xiàn)前房積膿你要不要散瞳孔？你會(huì)不會(huì)擔(dān)心繼發(fā)青光眼？散瞳的好處是什么？不散瞳的風(fēng)險(xiǎn)比散瞳的風(fēng)險(xiǎn)哪個(gè)大？這幾個(gè)問(wèn)題很好回答，所以答案就有了。HSK出現(xiàn)前房積膿，表明繼發(fā)了前房的無(wú)菌性炎癥，這種炎癥與虹膜睫狀體的炎癥其實(shí)沒(méi)有多大區(qū)別，虹膜睫狀體炎使用散瞳藥的道理同樣適用于HSK前房積膿患者。因?yàn)?，虹膜睫狀體炎散瞳治療是全世界公認(rèn)的，是有益處的，這些益處我認(rèn)為同樣適用于HSK繼發(fā)的前房炎癥。當(dāng)然，前房積膿的根本治療方法是斧底抽薪，通過(guò)抗炎和抗病毒，積膿最終會(huì)消失，但這個(gè)過(guò)程是相對(duì)較長(zhǎng)的。我們注意到，當(dāng)HSK出現(xiàn)前房積膿的情況下，如果采取散瞳措施，一般前房積膿在3天內(nèi)即可消失，如果不散瞳，可能需要10余天前房積膿才會(huì)吸收，前房積膿很容易導(dǎo)致虹膜后粘連，阻塞房角導(dǎo)致青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，也不利用前房炎癥和角膜炎癥的消退。

　　治療HSK，把以上幾個(gè)問(wèn)題搞清楚了，治療起來(lái)心里就會(huì)相當(dāng)有底。但我最終想說(shuō)的是，病毒性角膜炎的藥物治療不重要，因?yàn)檫@個(gè)病的治療方案沒(méi)什么神秘之處。上醫(yī)者，是不用藥，重在預(yù)防，即如何減少?gòu)?fù)發(fā)。因此，治療HSK最重要的是宣教，你必須告知患者，這個(gè)病很容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多了就會(huì)失明，要讓患者重視，一是一有不適應(yīng)馬上就診，其次是最好堅(jiān)持口服藥物一年以上進(jìn)行預(yù)防。要做到，只要你看過(guò)的患者，保證他不再因此失明，那才是最成功的眼科醫(yī)生。