視神經萎縮是青光眼神經損害特征，在組織結構上表現為視網膜神經節(jié)細胞及其軸突漸進損傷，功能上表現為視野（VF）損害。其發(fā)生的危險因素可分為眼壓依賴性和非眼壓依賴性。學者通過對不同危險因素研究為臨床青光眼治療提供依據。

　　眼壓依賴性視神經損害和降眼壓治療

　　眼壓升高是青光眼發(fā)生及進展的最重要危險因素已成為各國青光眼研究機構的共識。眼壓越高，視野缺損越大，失明的風險也越高。早發(fā)型青光眼治療研究(EMGT)和加拿大青光眼研究結果顯示：眼壓每下降1mmHg能減少10%~19%的視野進展風險。如果眼壓能額外降低2mmHg，意味著這位患者可以多獲得7個視力年，也就是多享受7年沒有視野嚴重缺損的生活。

　　降低眼壓是目前青光眼治療的主要方法。眼壓下降的目標值需要根據診斷時的風險因素及青光眼進展程度來定。青光眼視神經損害越嚴重，目標眼壓應越低，如果眼壓達到目標值后視盤或視野仍出現損傷，則需進一步降低目標眼壓值。

　　前列素類藥物成為降眼壓治療首選藥物

　　前列素類（PGA）具有獨特的雙通道降眼壓機制，分別增加50%房水經葡萄膜鞏膜外流和增加35%經小梁網外流。PGA類每日只需1次滴眼、應用方便、降眼壓效力強、可以降低晝夜眼壓、且無全身不良反應，由亞太青光眼指南、歐洲青光眼指南、中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼組推薦為青光眼治療的最佳藥物。

　　固定配方復合制劑成為降眼壓用藥新的趨勢

　　初始青光眼治療協(xié)作研究（CIGTS）結果顯示：開始單藥治療2年后，約75%的患者需要2種或以上藥物方能達到目標眼壓。在我國，青光眼患者首診時眼壓較高，很多都需要聯合藥物治療。因此將兩種藥物放在一個瓶中滴眼的固定配方復合制劑成為新的趨勢。聯合用藥的優(yōu)勢主要表現在：①兩種不同降壓機制的藥物聯合使用增強降壓效果；②減少滴藥時間、頻次、藥滴以及藥瓶數量，改善患者依從性；③聯合制劑的成本低于獨立的藥物制劑，則治療費用會得以降低；④固定合劑比其中的單種成分藥物耐受性更好，副作用減少。

　　現有抗青光眼治療固定聯合制劑包括：克法特Ganfort（貝美前列素+噻嗎洛爾）、適利加Xalacom（拉坦前列素+噻嗎洛爾）、DuoTrav（曲伏前列素+噻嗎洛爾）；非脂類固定聯合制劑包括：科比根Combigan（溴莫尼定+噻嗎洛爾）、Cosopt（杜噻酰胺+噻嗎洛爾）、Azarga（布林佐胺+噻嗎洛爾）。

　　國外多項臨床研究對固定聯合制劑的療效和安全性對比顯示，克法特（0.03%貝美前列素+0.5%噻嗎洛爾）在降眼壓方面有更強的作用。克法特自2006年起已在全球30余個國家和地區(qū)獲得批準上市，用于開角型青光眼（POAG）和高眼壓癥（OHTS）患者，國內已在11個醫(yī)療機構進行隨機、雙盲、平行對照試驗評價其在中國人群治療POAG及OHTS的療效和安全性。研究選取18~70歲局部單用β受體阻滯劑或PGA治療效果不佳的POAG或OHTS患者。洗脫期后，患者以1:1被隨機分配接受以下任一治療：每晚1滴克法特（克法特組）；每晚0.03%貝美前列素和0.5%噻嗎洛爾各1滴（聯合用藥組），持續(xù)4周。檢測基線、第2周、第4周時8:30、10:30、14:30（±30min）時點眼壓（Goldmann壓平眼壓計）；評估日間眼壓較基線的變化情況（第4周）；兩組間日間眼壓變化均值差異；同時監(jiān)測全身及局部不良事件、視力、裂隙燈顯微鏡檢查（眼瞼、結膜、角膜、前房、晶狀體等）、杯盤比、視野、脈搏及血壓、尿孕檢評價安全性。研究最終納入意向性分析（ITT）的患者共235例，其中克法特組121例，聯合用藥組114例，兩組在人口統(tǒng)計學特征（年齡、性別）、基線視野檢查正?；颊弑壤?、基線視力平均值以及基線杯盤比等方面的組間差異均不具有統(tǒng)計學顯著性。上述結果提示，克法特總體療效同非固定聯合治療相當；克法特減少了多瓶滴眼液治療的繁瑣，能夠提高患者治療的依從性；減少點藥次數，減少防腐劑對眼表損害，提高患者用藥的持久性；克法特可作為青光眼單藥治療效果不佳時單藥的替換。

　　非眼壓依賴性視神經損害和神經保護

　　低眼壓青光眼治療研究

　　非眼壓依賴性視神經損害常見于正常眼壓青光眼（NTG）和低眼壓青光眼（LTG）。低眼壓青光眼治療研究（LoGTS）比較了α2受體激動劑(0.2%酒石酸溴莫尼定)和β受體阻滯劑(0.5%馬來酸噻嗎洛爾)在保持低壓青光眼視功能的作用并研究低眼壓性青光眼進展的危險因素。研究納入190例LTG，患者年齡≥30歲、視力≥20/40、經過4周的洗脫后雙眼晝夜曲線眼壓≤21mmHg、雙眼壓差≤5mmHg；房角開放；至少有一眼已發(fā)生青光眼視神經損害(GON)和相應的VF改變。受試患者隨機分為兩組，雙眼分別予以0.2%酒石酸溴莫尼定、0.5%馬來酸噻嗎洛爾點眼每日2次單獨治療。每4個月行Humphrey視野檢查，每年行視神經立體照相檢查。178例最終接受評估，使用逐點線性回歸法（主要終點）、3-Omitting法、GCPM（次級終點）法分析數據。研究顯示接受0.2%酒石酸溴莫尼定治療的低眼壓青光眼患者，與接受0.5%馬來酸噻嗎洛爾的患者相比，出現視野進展率顯著降低。因兩者降壓效果相仿，溴莫尼定的視神經保護作用是非眼壓依賴性的。

　　視野損害進展的危險因素分為系統(tǒng)性因素和咽部因素。系統(tǒng)性因素包括：年齡、性別、家族史、基準脈搏、在基線和隨訪收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）、全身合并癥、全身用藥。眼部因素包括：中央角膜厚度(CCT)、杯盤比、視盤出血、屈光不正、晶體狀態(tài)、眼壓平均值，峰值和晝夜曲線波動。眼灌注壓（OPP）和眼壓波動是視野損害進展的主要危險因素。視盤出血是青光眼進展的客觀指標，LoGTS研究其危險因素是否與VF變化的風險因素相似、0.2%酒石酸溴莫尼定和0.5%馬來酸噻嗎洛爾是否可影響視盤出血的發(fā)生率。結果顯示眼壓不是視盤出血的危險因素，而溴莫尼定治療、偏頭痛病史、全身使用β受體阻滯劑、平均SBP、隨訪期間MOPP為其危險因素。Hayreh研究發(fā)現夜間低血壓在NTG患者中較常見，與VF進展相關；NTG患者局部接受β受體阻滯劑治療會使夜間血壓和心臟率更大下降，并增加VF進展。

　　視神經保護同樣可以推廣到非NTG患者，具有視神經保護作用的降眼壓藥物將會成為未來青光眼治療的研究方向。