青光眼的激光治療臨床技術(shù)操作規(guī)范

　　激光周邊虹膜切除術(shù)

　　適應(yīng)證

　　1.早期原發(fā)性閉角型青光眼，包括急性閉角型青光眼臨床前期、前驅(qū)期、緩解期。前房角關(guān)閉不超過180°的慢性閉角型青光眼。

　　2.葡萄膜炎所致的瞳孔閉鎖，而引起的繼發(fā)性閉角型青光眼。

　　3.睫狀環(huán)阻塞性青光眼對側(cè)眼。

　　4.手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)后虹膜缺損區(qū)的色素膜殘留。

　　5.混合性青光眼。

　　6.無晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連。

　　7.眼內(nèi)硅油引起的瞳孔阻滯。

　　8.先天性小眼球合并早期閉角型青光眼等。

　　禁忌證

　　1.角膜水腫或渾濁的患眼。

　　2.周邊前房極淺的患眼。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.術(shù)前檢查視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢査眼前節(jié)、前房角、眼底和視野等檢査，以便了解病情，明確診斷。

　　2.向患者解釋激光治療的目的，征得合作，并請患者簽署知情同意書。

　　3.激光治療前滴用2%毛果蕓香堿滴眼液，每日3-4次，以便使瞳孔縮小，虹膜展平、變薄，易于激光穿透虹膜。

　　4.準(zhǔn)備治療用的接觸鏡和激光機，進(jìn)行虹膜周邊切除的激光機可有氬離子激光機或Nd:YAG激光機。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及步驟】

　　1.虹膜切除口一般選擇在10-11點鐘或1-2點鐘位的虹膜周邊部。

　　2.結(jié)膜囊滴入表面麻醉滴眼液后，安放角膜接觸鏡。

　　3.常用的操作技術(shù)。

　　(1)Nd:YAG激光參數(shù)：每脈沖4-10mJ，利用電離效應(yīng)對虹膜光爆破切除?？锥撮]合少，出血略多。

　　(2)氬離子激光參數(shù)：時間0.1-0.2s，功率800-1000mW，光斑50-l00pon，擊射次數(shù)30-50次。利用熱效應(yīng)切除虹膜。

　　(3)氬激光和Nd:YAG激光機聯(lián)合應(yīng)用：適用于碳黑虹膜。可減少虹膜出血，孔洞閉合及眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。

　　【術(shù)后處理】

　　1.滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液，每l0min1次，共6次。以后每日4次，持續(xù)7-10d。以后逐漸減量。

　　2.術(shù)后lh復(fù)查眼壓。眼壓超過30mmHg，則加用全身降壓藥。以后根據(jù)需要定期復(fù)査眼壓。

　　3.術(shù)后1-2個月復(fù)査前房角，除外高褶虹膜綜合征，注意虹膜孔洞有無關(guān)閉。

　　【注意事項】

　　1.術(shù)后眼壓可能會暫時升高。一般激光治療后1-2h達(dá)到高峰，數(shù)小時后下降。少數(shù)病例需用口服甘油、乙酰唑胺、必要時靜脈滴注20%甘露醇來處理。激光治療前滴用溴莫尼定滴眼液或阿可樂定滴眼液可減少激光治療后眼壓升高的情況。

　　2.術(shù)后視力短暫減退，一般術(shù)后lh后能恢復(fù)。

　　3.術(shù)后虹膜炎。繼發(fā)性青光眼者反應(yīng)為重，可以采用眼部滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液來處理。

　　4.術(shù)后前房積血。采用Nd:YAG激光機時較為多見。在擊射部發(fā)生出血，如果出血量少，可用接觸鏡輕壓眼球即可止血。

　　5.術(shù)后晶狀體渾濁。在激光治療時，虹膜孔相對應(yīng)晶狀體前囊下可產(chǎn)生局限性變白，可能為永久性，也可吸收變?yōu)榍辶痢?/p>

　　6.暫時性角膜渾濁。由于激光沖擊波影響角膜內(nèi)皮所致。一般能變?yōu)榍辶?。術(shù)中所用的激光能量太高，或前房過淺的患者中容易發(fā)生。將鍍有抗反射膜的Abraham接觸鏡安放于角膜表面，以利虹膜聚焦及減少角膜損傷。

　　7.術(shù)后激光口關(guān)閉，在繼發(fā)性青光眼中多見，主要發(fā)生在應(yīng)用氬激光的病例中。

　　氬激光周邊虹膜成形術(shù)

　　【適應(yīng)證】

　　1.急性閉角型青光眼時角膜水腫、前房淺和嚴(yán)重炎性反應(yīng)，不宜進(jìn)行激光虹膜切除術(shù)時。

　　2.高褶虹膜綜合征。

　　3.與晶狀體有關(guān)的閉角型青光眼，如睫狀環(huán)阻滯、晶狀體膨脹、晶狀體半脫位，以及各種原因引起的睫狀體水腫所致的晶狀體向前移位所致的閉角型青光眼。

　　4.激光小梁成形術(shù)前的輔助治療。

　　5.激光虹膜切除術(shù)后周邊前房仍淺，前房角仍有可能關(guān)閉者。

　　【禁忌證】

　　1.因全身情況不能耐受手術(shù)者。

　　2.嚴(yán)重角膜水腫或渾濁者。

　　3.無前房者。

　　4.眼部有傳染性炎癥者。

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　1.向患者或家屬解釋治療目的，取得患者合作。

　　2.檢查視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、前房角和前房深度。

　　3.術(shù)前滴2%毛果蕓香堿眼藥水，將虹膜盡量拉緊。

　　4.繼續(xù)使用原有的降眼壓藥物。

　　5.開啟調(diào)節(jié)和氬激光器。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.患者坐于激光器之前，將頭部安放于下頜托架上。

　　2.安放前房角鏡或接觸鏡。

　　3.產(chǎn)生虹膜收縮灼傷的主要氬激光參數(shù)為光斑500/um，曝光時間0.5s，功率200-400mW。

　　4.將瞄準(zhǔn)光束對準(zhǔn)于虹膜最周邊部，擊射后即刻可見虹膜收縮反應(yīng)。

　　5.在360°范圍的虹膜周邊部做24-36個燒灼點，相鄰兩個燒灼點之間的間隔約為兩個燒灼點直徑。

　　【術(shù)后處理】

　　1.取下角膜接觸鏡后滴用抗菌滴眼液。

　　2.術(shù)后立即滴用糖皮質(zhì)激素。術(shù)后lh測量眼壓，若眼壓升高及時處理。

　　3.術(shù)后滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液3-5d，每日3-4次。

　　【注意事項】

　　1.一般淡色虹膜比深色虹膜需要更強的能量。開始治療時，對褐色的虹膜用200mW，淡色的虹膜用300mW。以后調(diào)整氬激光能量直至見到虹膜基質(zhì)收縮。在淡灰色虹膜中有時用200pm的光斑就可得很明顯的虹膜基質(zhì)收縮。用較小的光斑，則需要更多的激光灼傷才能達(dá)到相同的效果。

　　2.治療時盡可能避免燒灼可以見到的放射狀血管。如果相鄰的燒灼點太靠近，虹膜可能發(fā)生壞死。

　　3.氬激光小梁成形術(shù)

　　【適應(yīng)證】

　　1.原發(fā)性開角型青光眼經(jīng)藥物治療不能控制病情者。

　　2.繼發(fā)性開角型青光眼，如假性晶狀體囊膜剝脫性青光眼、色素性青光眼，雖經(jīng)藥物治療，仍不能控制病情者。

　　3.低眼壓性青光眼，特別是眼壓在正常范圍的較高值時，氬激光小梁成形術(shù)有一定的降眼壓效果。

　　【禁忌證】

　　1.不合作者。

　　2.角膜水腫及屈光間質(zhì)渾濁的患者。

　　3.前房角完全關(guān)閉者。

　　4.繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼。

　　5.青少年型青光眼和年齡<>

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　1.向患者或家屬解釋治療目的，取得患者合作。

　　2.檢查視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、前房角和前房深度。

　　3.繼續(xù)使用原有的降眼壓藥物。

　　4.開啟調(diào)節(jié)和氬激光器。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.安放激光用的鍍有抗反射膜的前房角鏡。

　　2.激光通過鏡面擊射到對面前房角小梁前緣。先從下部小梁開始，裂隙燈光聚集在反射鏡中央，一邊光凝，一邊緩慢轉(zhuǎn)動房角鏡，以確保光凝點的銜接。瞄準(zhǔn)光線對準(zhǔn)色素性和非色素性小梁的交界處，一般位于小梁網(wǎng)的前半部。擊發(fā)的激光光束應(yīng)垂直于小梁，以便更好地聚集。

　　3.氬離子激光參數(shù)：功率600-700mW，光斑大小50;im，曝光時間0.Is,擊射點數(shù)為180°房角50個點，或360°房角100點。良好的激光反應(yīng)包括擊射點變白,小氣泡形成或輕微的組織收縮、脫色素。

　　【術(shù)后處理】

　　1.激光治療后滴用糖皮質(zhì)激素，如1%潑尼松龍滴眼液，每l0min1次，共6次，測量眼壓，超過30mmHg應(yīng)加用全身降眼壓藥物。

　　2.次日將滴用1%潑尼松龍滴眼液改為每日4次，共7d。

　　3.原用的降眼壓藥物不變，以后隨訪時根據(jù)眼壓情況減少或停用。

　　【注意事項】

　　1.術(shù)前l(fā)h應(yīng)滴用降眼壓藥物，以避免術(shù)后眼壓升高。

　　2.影響氬激光小梁成形術(shù)療效的因素有，年齡、種族、前房角色素、術(shù)前眼壓、青光眼類型及病情等。

　　3.隨時間延長，激光小梁成形術(shù)降壓效果有下降趨勢。

　　4.選擇性激光小梁成形術(shù)

　　【適應(yīng)證】

　　與氬激光小梁成形術(shù)相同。

　　【禁忌證】

　　1.先天性青光眼禁用。

　　2.繼發(fā)于炎癥的青光眼慎用。

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　與氬激光小梁成形術(shù)相同。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.角膜前放置Goldmann三面鏡或前房角鏡。

　　2.將激光束聚焦于色素小梁網(wǎng)，光斑大小為400mm。

　　3.為了確定每只眼適宜的能量水平，開始時將Nd:YAG激光能量設(shè)在

　　0.8mJ，作為初始能量，然后以0.lmj為單位逐漸增加，直至達(dá)到小梁網(wǎng)內(nèi)氣泡形成所需的臨界能量。如果在初始能量時或已經(jīng)設(shè)定的能量時可見小梁網(wǎng)內(nèi)氣泡形成，則將激光的能量以0.lmj為單位逐漸遞減，直到看不到4泡形成。這一能量就是“治療能量”。

　　4.治療時采用單脈沖模式，在前房角180°的范圍內(nèi)擊射50&plusmn;5個激光斑，激光斑之間鄰接，但不相互重疊，整個小梁網(wǎng)寬度范圍均被照射。每次擊射后都要注意小梁網(wǎng)內(nèi)是否有氣泡產(chǎn)生。

　　【術(shù)后處理】

　　激光治療后，眼部滴用1%潑尼松龍滴眼液;每日4次，持續(xù)4-7d。

　　【注意事項】

　　1.已用最大量的藥物治療仍不能控制眼壓或曾施行氬激光小梁成形術(shù)但失敗的開角型青光眼病例，采有選擇性小梁成形術(shù)仍有較好的療效。

　　2.并發(fā)癥很少，其中包括治療眼輕微疼痛不適、眼紅、一過性眼壓升高。術(shù)后可有一過性前房炎癥反應(yīng)，一般情況下24h后即可消失。此外，還可能發(fā)生視力模糊、角膜水腫、角膜損傷，但極少發(fā)生。經(jīng)過適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀缶上А?/p>

　　3.治療前滴用1%阿可樂定或0.2%溴莫尼定滴眼液可防止激光治療后眼壓升高。