如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)和個(gè)體化醫(yī)療是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)話題。青光眼作為全球首位致不可逆盲的疾病，關(guān)于其個(gè)體化診療的問題一直備受關(guān)注。在近期召開的“駕青據(jù)典，睛彩領(lǐng)航”青光眼園區(qū)論壇上，中山大學(xué)中山眼科中心的葛堅(jiān)教授在《國際眼科時(shí)訊》的采訪中，就正常眼壓性青光眼的概念更新、青光眼目標(biāo)眼壓的個(gè)體化設(shè)計(jì)、神經(jīng)保護(hù)藥物在青光眼的應(yīng)用，以及基因檢測在個(gè)體化青光眼診療中的作用和前景進(jìn)行了全面的介紹，具體地闡述了如何實(shí)現(xiàn)青光眼的個(gè)體化診療。

　　正確認(rèn)識正常眼壓性青光眼

　　正常眼壓性青光眼是臨床青光眼診斷中的一個(gè)難點(diǎn)，其定義本身也有待商榷。最新的共識認(rèn)為，青光眼的診斷一定要有眼底視杯或神經(jīng)纖維層的變化，治療上則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的眼壓設(shè)計(jì)。按照這樣的觀點(diǎn)，葛堅(jiān)教授認(rèn)為，正常眼壓性青光眼其實(shí)是開角型青光眼的一種，不算做單獨(dú)類別的疾病。

　　診斷正常眼壓性青光眼必須進(jìn)行排除診斷，首先需要排除很多全身性病變，如心血管病變、全身血液流變學(xué)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病等；其次，尤其要排除眼壓長期波動(dòng)、短期波動(dòng)或24小時(shí)晝夜眼壓波動(dòng)的情況；此外，還需要考慮患者的中央角膜厚度。進(jìn)行一系列疾病和特殊情況的排除后，才能下正常眼壓性青光眼的診斷。

　　既往的定義將眼壓＞21mmHg定義為高眼壓性青光眼，而眼壓＜21mmHg為正常眼壓性青光眼。葛堅(jiān)教授認(rèn)為，這樣的分類和定義過于牽強(qiáng)，按照當(dāng)前的觀點(diǎn)和共識，正常眼壓性青光眼應(yīng)該進(jìn)行排除診斷，結(jié)合患者全身情況、眼底和視野的情況，綜合分析；尤其需進(jìn)行24小時(shí)眼壓測量，不能單憑三次眼壓測量平均值就判斷患者為高眼壓或正常眼壓性青光眼。

　　正常眼壓性青光眼的個(gè)體化治療

　　正常眼壓性青光眼的治療與治療青光眼的總原則一致，即一定要控制眼壓，達(dá)到目標(biāo)眼壓?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，即根據(jù)患者年齡、職業(yè)、居住地以及青光眼分期等的不同應(yīng)有不同的青光眼診斷和治療方案。對于正常眼壓性青光眼患者，更加需要個(gè)體化治療。一般而言，在明確診斷后，可以根據(jù)視野的改變分析患者處于青光眼的早期、中期還是晚期：視野平均缺損MD<6db為早期青光眼，初始目標(biāo)眼壓可以定在18mmHg；視野平均缺損MD為6~12db的為進(jìn)展期青光眼，初始目標(biāo)眼壓大致可以定在15mmHg；視野平均缺損MD＞12bd的為晚期青光眼，初始目標(biāo)眼壓應(yīng)定在12mmHg；然后根據(jù)患者隨訪時(shí)的視野、OCT檢查、杯盤比等情況調(diào)整：若患者視野缺損穩(wěn)定，OCT檢查結(jié)果沒有進(jìn)一步神經(jīng)纖維缺損，則不用調(diào)整；若不穩(wěn)定，則還需調(diào)整目標(biāo)眼壓，再降20%~30%。由此可見，目標(biāo)眼壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，在動(dòng)態(tài)觀察下隨時(shí)修訂患者的目標(biāo)眼壓。青光眼患者一定要進(jìn)行視野、OCT及杯盤比的監(jiān)測，至少1年一次，晚期或并且嚴(yán)重的患者3月一次，以找到最合適的目標(biāo)眼壓。葛堅(jiān)教授分享了他自己的一個(gè)隨訪了40年的晚期開角型青光眼的病例，患者杯盤比為0.9、管狀視野，眼壓一直控制在10mmHg左右，至今沒有盲，可見達(dá)到目標(biāo)眼壓相當(dāng)重要。

　　在降眼壓藥物的選擇上，前列腺素（PG）類降眼壓藥物有很多種類，其中曲伏前列素蘇為坦？有較好的角膜穿透力，且因其引起結(jié)膜充血及黑眼圈等副反應(yīng)的概率較低，患者的耐受性和依從性更好。

　　神經(jīng)保護(hù)藥物在青光眼的應(yīng)用

　　視神經(jīng)保護(hù)藥物在青光眼的臨床應(yīng)用至今沒有達(dá)成共識，其原因主要有兩個(gè)。第一，至今為止，國際上臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，只要將眼壓控制在目標(biāo)眼壓范圍，至少可以減少或降低50%青光眼患者視野缺損的發(fā)生速度。就這告訴我們，只要將眼壓降至一定的安全范圍或個(gè)體化的目標(biāo)范圍，就可以有很好的視神經(jīng)保護(hù)作用。第二，雖然關(guān)于現(xiàn)在市面上能夠應(yīng)用的具有神經(jīng)保護(hù)的藥物綜合治療青光眼的臨床觀察和個(gè)案病例報(bào)道都顯示了很好的效果，但至今沒有比較嚴(yán)格的、多中心的臨床對照研究結(jié)果。但是，葛堅(jiān)教授講到，循證醫(yī)學(xué)的要求并不是只局限于一種類型的證據(jù)，除了最高等級的多中心的隨機(jī)對照研究（RCT），醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病例報(bào)道、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)也是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。所以，雖然神經(jīng)保護(hù)藥物在青光眼的治療沒有達(dá)成共識，醫(yī)生依然可以選擇一些臨床上已經(jīng)使用的具有神經(jīng)保護(hù)功能的藥物；但需要注意，必須是在將眼壓控制在目標(biāo)眼壓的范圍之內(nèi)才能有效。此外，個(gè)體化目標(biāo)眼壓必須是持續(xù)達(dá)標(biāo)，不能有眼壓波動(dòng)（如白天眼壓控制好而夜間眼壓升高），否則會造成患者視野進(jìn)行性損害。所以，在討論和選擇神經(jīng)保護(hù)藥物治療青光眼的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)且必須要有24小時(shí)眼壓監(jiān)測結(jié)果，才能判斷是否有效。

　　青光眼的個(gè)體化診療——基因檢測的應(yīng)用

　　葛堅(jiān)教授在約20年前報(bào)道了一個(gè)典型的家族性開角型青光眼大家系（命名為廣州1號家系，Guangzhou1家系），當(dāng)時(shí)利用基因分析（單鏈構(gòu)象多態(tài)性檢測法）篩選出了家系中部分患者的基因突變位點(diǎn)Pro370Leu。

　　專家講到，現(xiàn)在提倡精準(zhǔn)醫(yī)療，而精準(zhǔn)醫(yī)療的開展必須要全基因分析。當(dāng)前全基因掃描的各種組學(xué)分析已經(jīng)開始商品化，一些公司可以在1~2天內(nèi)將所提供樣本的基因組分析出來，這對于青光眼醫(yī)生根據(jù)患者基因型選擇藥物提供了相當(dāng)便利的條件。首先，醫(yī)生根據(jù)基因檢測的結(jié)果可以分析判斷哪種抗青光眼藥物對特定的患者有效，如某些基因表型的患者對特定PG類藥物如蘇為坦？敏感而對其他PG類藥物不敏感。其次，基因檢測可以輔助患者抗青光眼手術(shù)抗瘢痕的精準(zhǔn)治療——檢測與傷口愈合相關(guān)的基因，根據(jù)患者基因的結(jié)果來選擇是否應(yīng)用抗瘢痕藥物、使用的劑量及時(shí)間，則可以達(dá)到精準(zhǔn)的、個(gè)體化抗瘢痕治療的目的。因此，應(yīng)用基因檢測，可以真正地達(dá)到個(gè)體化治療，為青光眼醫(yī)生的精準(zhǔn)臨床治療提供了很好的條件。

　　但是，當(dāng)前基因檢測還沒有全面的應(yīng)用在臨床診治中。其中最大的問題在于價(jià)格問題。其次還存在數(shù)據(jù)分析的問題以及如何與臨床結(jié)合的問題。但總的來講，無論是全基因掃描還是全基因分析確實(shí)為青光眼的個(gè)體化醫(yī)療帶來希望，希望在未來的幾年有新的突破。