原發(fā)性青光眼無(wú)論是開角型還是閉角型均屬于慢性疾病，其致盲的實(shí)質(zhì)是視神經(jīng)損害，患者需要終生接受眼保健服務(wù)。在國(guó)際上許多慢性疾病如糖尿病、心臟病、慢性肺疾病等的嚴(yán)重程度均反映在國(guó)際疾病分類診斷代碼上，通過(guò)將這些代碼提交到醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷管理，如在美國(guó)65歲以上的老年人可提交到聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)公司等。但青光眼作為慢病目前在許多國(guó)家包括中國(guó)尚缺乏疾病嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)與編碼。目前在國(guó)際上尚無(wú)普遍可接受的青光眼分期診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往青光眼分期方法有多種，如形態(tài)學(xué)分期方法的Shiose法、Richardson法、Nesterov法、Jonas法和視盤損傷可能度等；視野損害分期方法HodappParrishAnderson（HPA）分期法、“晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）”分期法、青光眼半野檢測(cè)（GHT）分類法等，但它們均較為復(fù)雜，尤其是較復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)，不易于記憶，因此主要用于研究目的，臨床上難以推廣應(yīng)用。

　　理想的青光眼損害分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)簡(jiǎn)單、易學(xué)、易理解、易記憶，有邏輯性，非青光眼專業(yè)人員也可記錄。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)近年來(lái)推薦美國(guó)青光眼協(xié)會(huì)起草的、基于ICD9的青光眼分期診斷編碼，在該分期診斷編碼中，將青光眼［主要包括原發(fā)性開角型青光眼（POAG）、原發(fā)性閉角型青光眼以及多種繼發(fā)性青光眼］分為三種程度：輕度（或早期）、中度（或中期）、重度（或晚期）。

　　輕度或早期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，但白-白視野檢查正常，或只存在短波長(zhǎng)自動(dòng)視野（黃-藍(lán)視野）檢查異?；虮额l視野檢查異常；中度或中期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時(shí)在上方或下方半野內(nèi)存在白白視野檢查異常，且損害未達(dá)到中央5度半徑范圍內(nèi)；重度或晚期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時(shí)在上方和下方半野內(nèi)均存在白白視野檢查異常，和/或損害達(dá)到中央5度半徑范圍內(nèi)（圖1）。

　　如果患者雙眼均存在青光眼，以較重眼作為分期依據(jù)。該診斷分期標(biāo)準(zhǔn)與編碼自2011年10月1日起在美國(guó)已被“聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心”批準(zhǔn)施行，并被納入美國(guó)2013年10月開始啟用的ICD10中。由于標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)視野檢查目前在國(guó)際上尤其是美國(guó)應(yīng)用較為廣泛，此分期診斷標(biāo)準(zhǔn)以標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)視野檢查的結(jié)果作為主要依據(jù)，具有簡(jiǎn)單、便于理解記憶的優(yōu)點(diǎn)，相信對(duì)未來(lái)的眼科臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

　　盡管該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)青光眼視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害沒有給予直接描述，實(shí)際上它是以青光眼性視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害作為基礎(chǔ)的，尤其是該標(biāo)準(zhǔn)的早期青光眼定義，由于早期青光眼的白白視野檢查正常，因此其判定主要依靠視神經(jīng)改變。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療單位缺乏短波長(zhǎng)自動(dòng)視野檢查和倍頻視野檢查設(shè)備，因此建議國(guó)內(nèi)具有一定眼科設(shè)備條件的醫(yī)療單位采用眼底照相檢查法作為基本方法來(lái)判定有無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害，并主要依靠盤沿與相應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的形態(tài)改變作為依據(jù)。

　　多年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療單位的PACS系統(tǒng)采用根據(jù)Jonas法改進(jìn)的青光眼性視盤分期標(biāo)準(zhǔn)用于青光眼診治指導(dǎo)，該標(biāo)準(zhǔn)將青光眼性視盤損害分3期5級(jí)（圖2）：早期：1級(jí)：上方或下方盤沿輕度丟失；中期：2級(jí)：上方或下方盤沿明顯丟失；3級(jí)：上、下方盤沿均明顯丟失；晚期：4級(jí)：上、下、鼻或顳側(cè)3個(gè)象限盤沿明顯丟失；5級(jí)：4個(gè)象限盤沿均完全丟失。這種形態(tài)學(xué)分期中的1級(jí)相當(dāng)于上述美國(guó)青光眼分期診斷中的輕度或早期青光眼，2、3級(jí)相當(dāng)于中度或中期青光眼，4、5級(jí)相當(dāng)于重度或晚期青光眼。

　　該標(biāo)準(zhǔn)單純根據(jù)單張后極部眼底照相結(jié)果進(jìn)行判定，圖像小易于傳輸，便于遠(yuǎn)程會(huì)診，照相檢查時(shí)間短，患者無(wú)學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果顯示直觀，同時(shí)可對(duì)多種致盲性眼病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等，以及全身性慢病（如高血壓）眼底并發(fā)癥進(jìn)行篩查，花費(fèi)較低，具有較高的成本-效果，尤其適合在高危人群中進(jìn)行篩查。此外通過(guò)不同時(shí)間眼底像的圖像配比、閃爍比較等方法，可用于早期、中期青光眼患者的隨診，尤其是可敏感地觀察視盤線狀出血、盤周萎縮弧的變化情況。但該方法沒有納入視野損害程度，對(duì)此可深入系統(tǒng)地開展視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害分期與視野損害分期兩者對(duì)應(yīng)關(guān)系的研究。

　　強(qiáng)調(diào)并重視對(duì)青光眼損害進(jìn)行分期診斷的研究具有重要的臨床及社會(huì)學(xué)意義：

　　首先，它有利于根據(jù)青光眼的嚴(yán)重程度對(duì)患者區(qū)別治療與評(píng)價(jià)臨床各種治療手段的有效性。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例青光眼患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療，使用不同的治療模式。何時(shí)治療以及采用何種、哪些治療手段取決于多種因素，除了眼壓升高程度、患者對(duì)各種治療措施的依從性以及危險(xiǎn)因素多少外，最重要的就是視神經(jīng)及視野損害程度及損害進(jìn)展速度。重度青光眼常需多種藥物、手術(shù)甚至多次、多種手術(shù)才有可能達(dá)到目標(biāo)眼壓、阻止損害進(jìn)展。此外，通過(guò)縱向隨訪及分期有利于評(píng)價(jià)不同治療手段的有效性，當(dāng)青光眼患者在治療的情況下從輕度演變?yōu)橹囟葧r(shí)，說(shuō)明其臨床治療的有效性較差，這樣有利于提醒醫(yī)師為患者查找青光眼進(jìn)展的原因，及時(shí)調(diào)整治療策略與治療方案。盡管對(duì)不同階段的青光眼患者均應(yīng)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)，對(duì)青光眼損害進(jìn)行分期診斷有助于防范極少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在青光眼診治過(guò)程中過(guò)度浪費(fèi)醫(yī)療資源以及過(guò)度診療的可能性。

　　其次，對(duì)青光眼損害進(jìn)行分期診斷有利于改善醫(yī)師和患者及其家屬之間的交流與溝通。通過(guò)分期診斷可更好地向患者解釋疾病嚴(yán)重程度，對(duì)疾病提供可靠的預(yù)后分析，有利于減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。顯然，重度青光眼的治療結(jié)果、預(yù)后、患者滿意度均不如輕度青光眼。Friedman等研究顯示，醫(yī)患溝通的缺乏致使青光眼潛在視力威脅嚴(yán)重性的教育不足；對(duì)青光眼進(jìn)行分期，有助于與患者就其疾病程度以及治療依從性差的后果問(wèn)題進(jìn)行有益的對(duì)話。

　　第三，對(duì)衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及其他醫(yī)療付款人進(jìn)行說(shuō)服及溝通，有利于制定合理的青光眼防治策略及費(fèi)用支付方案。青光眼的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，患者可從白白視野正常、輕度視盤損傷到晚期持續(xù)性高眼壓、管狀視野。不同階段的青光眼患者均應(yīng)接受具有成本-效益的眼保健服務(wù)，因此青光眼分期診斷并編碼是合邏輯的，有利于界定先進(jìn)、復(fù)雜和昂貴診斷、治療方法的使用范圍。青光眼分期診斷有助于更好地了解青光眼的醫(yī)療成本，更好地了解不同患者醫(yī)療費(fèi)用的差異性，識(shí)別根據(jù)青光眼階段的資源利用，完善及改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的青光眼保健服務(wù)措施。

　　譬如有兩例POAG患者，均由同一醫(yī)生診治，一例具有輕度視神經(jīng)損害，需用局部滴眼劑治療和1年2次隨診；另一例具有嚴(yán)重視神經(jīng)損害，需要多種局部滴眼劑、手術(shù)治療和多次隨訪。兩例患者的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等顯然差異較大，兩者的報(bào)銷費(fèi)用、醫(yī)療資源使用應(yīng)有所差異。Lee等研究顯示，早期青光眼與晚期青光眼患者的保健成本差異可達(dá)4倍之多。Mills等的研究結(jié)果相似，指出青光眼的保健成本隨著青光眼的嚴(yán)重程度增加而上升。根據(jù)Lee等的研究，POAG的保健成本約占每年每人整個(gè)醫(yī)療保健成本的10%。因此，衛(wèi)生保健提供者對(duì)青光眼的保健成本進(jìn)行監(jiān)控是有必要的。

　　總之，在青光眼的診治路徑中除應(yīng)確定有無(wú)青光眼、青光眼類型外，還應(yīng)包括青光眼的嚴(yán)重程度，甚至進(jìn)展速度等。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床上迄今尚未將青光眼分期診斷作為常規(guī)來(lái)開展。我們可借鑒美國(guó)青光眼分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，開展相關(guān)研究，及早達(dá)成此方面的專家共識(shí)。全國(guó)眼科年會(huì)上可將青光眼分期診斷標(biāo)準(zhǔn)作為繼續(xù)教育課程加以推廣。