青光眼損害程度分期診斷的意義

2017-07-10 來源：眼視光E生標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：盡管該標(biāo)準(zhǔn)對青光眼視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害沒有給予直接描述，實(shí)際上它是以青光眼性視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害作為基礎(chǔ)的，尤其是該標(biāo)準(zhǔn)的早期青光眼定義，由于早期青光眼的白白視野檢查正常，因此其判定主要依靠視神經(jīng)改變。

　　原發(fā)性青光眼無論是開角型還是閉角型均屬于慢性疾病，其致盲的實(shí)質(zhì)是視神經(jīng)損害，患者需要終生接受眼保健服務(wù)。在國際上許多慢性疾病如糖尿病、心臟病、慢性肺疾病等的嚴(yán)重程度均反映在國際疾病分類診斷代碼上，通過將這些代碼提交到醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷管理，如在美國65歲以上的老年人可提交到聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)公司等。但青光眼作為慢病目前在許多國家包括中國尚缺乏疾病嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)與編碼。目前在國際上尚無普遍可接受的青光眼分期診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往青光眼分期方法有多種，如形態(tài)學(xué)分期方法的Shiose法、Richardson法、Nesterov法、Jonas法和視盤損傷可能度等；視野損害分期方法HodappParrishAnderson（HPA）分期法、“晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）”分期法、青光眼半野檢測（GHT）分類法等，但它們均較為復(fù)雜，尤其是較復(fù)雜的評分系統(tǒng)，不易于記憶，因此主要用于研究目的，臨床上難以推廣應(yīng)用。

　　理想的青光眼損害分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)簡單、易學(xué)、易理解、易記憶，有邏輯性，非青光眼專業(yè)人員也可記錄。美國眼科學(xué)會近年來推薦美國青光眼協(xié)會起草的、基于ICD9的青光眼分期診斷編碼，在該分期診斷編碼中，將青光眼［主要包括原發(fā)性開角型青光眼（POAG）、原發(fā)性閉角型青光眼以及多種繼發(fā)性青光眼］分為三種程度：輕度（或早期）、中度（或中期）、重度（或晚期）。

　　輕度或早期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，但白-白視野檢查正常，或只存在短波長自動視野（黃-藍(lán)視野）檢查異?；虮额l視野檢查異常；中度或中期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時在上方或下方半野內(nèi)存在白白視野檢查異常，且損害未達(dá)到中央5度半徑范圍內(nèi)；重度或晚期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時在上方和下方半野內(nèi)均存在白白視野檢查異常，和/或損害達(dá)到中央5度半徑范圍內(nèi)（圖1）。

　　如果患者雙眼均存在青光眼，以較重眼作為分期依據(jù)。該診斷分期標(biāo)準(zhǔn)與編碼自2011年10月1日起在美國已被“聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心”批準(zhǔn)施行，并被納入美國2013年10月開始啟用的ICD10中。由于標(biāo)準(zhǔn)化自動視野檢查目前在國際上尤其是美國應(yīng)用較為廣泛，此分期診斷標(biāo)準(zhǔn)以標(biāo)準(zhǔn)化自動視野檢查的結(jié)果作為主要依據(jù)，具有簡單、便于理解記憶的優(yōu)點(diǎn)，相信對未來的眼科臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

　　盡管該標(biāo)準(zhǔn)對青光眼視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害沒有給予直接描述，實(shí)際上它是以青光眼性視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害作為基礎(chǔ)的，尤其是該標(biāo)準(zhǔn)的早期青光眼定義，由于早期青光眼的白白視野檢查正常，因此其判定主要依靠視神經(jīng)改變。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療單位缺乏短波長自動視野檢查和倍頻視野檢查設(shè)備，因此建議國內(nèi)具有一定眼科設(shè)備條件的醫(yī)療單位采用眼底照相檢查法作為基本方法來判定有無青光眼性視神經(jīng)損害，并主要依靠盤沿與相應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的形態(tài)改變作為依據(jù)。

　　多年來，國內(nèi)一些醫(yī)療單位的PACS系統(tǒng)采用根據(jù)Jonas法改進(jìn)的青光眼性視盤分期標(biāo)準(zhǔn)用于青光眼診治指導(dǎo)，該標(biāo)準(zhǔn)將青光眼性視盤損害分3期5級（圖2）：早期：1級：上方或下方盤沿輕度丟失；中期：2級：上方或下方盤沿明顯丟失；3級：上、下方盤沿均明顯丟失；晚期：4級：上、下、鼻或顳側(cè)3個象限盤沿明顯丟失；5級：4個象限盤沿均完全丟失。這種形態(tài)學(xué)分期中的1級相當(dāng)于上述美國青光眼分期診斷中的輕度或早期青光眼，2、3級相當(dāng)于中度或中期青光眼，4、5級相當(dāng)于重度或晚期青光眼。

　　該標(biāo)準(zhǔn)單純根據(jù)單張后極部眼底照相結(jié)果進(jìn)行判定，圖像小易于傳輸，便于遠(yuǎn)程會診，照相檢查時間短，患者無學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果顯示直觀，同時可對多種致盲性眼病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等，以及全身性慢病（如高血壓）眼底并發(fā)癥進(jìn)行篩查，花費(fèi)較低，具有較高的成本-效果，尤其適合在高危人群中進(jìn)行篩查。此外通過不同時間眼底像的圖像配比、閃爍比較等方法，可用于早期、中期青光眼患者的隨診，尤其是可敏感地觀察視盤線狀出血、盤周萎縮弧的變化情況。但該方法沒有納入視野損害程度，對此可深入系統(tǒng)地開展視神經(jīng)形態(tài)學(xué)損害分期與視野損害分期兩者對應(yīng)關(guān)系的研究。

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