青光眼診斷及隨訪不可忽視之重

2017-04-14 來源：高視遠(yuǎn)望標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：青光眼性損害過程中，視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)損害和RNFL的丟失（損害）是相符合的，基于解剖學(xué)基礎(chǔ)可以得知，RNFLD所對應(yīng)的區(qū)域與視神經(jīng)的盤沿?fù)p害完全一致，臨床上可以通過RNFLD來佐證患者是否青光眼患者。

　　青光視神經(jīng)損害的本質(zhì)是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡加速，出現(xiàn)進(jìn)行性的RNFLD及其功能的損害。就評價(jià)方法而言，立體視神經(jīng)照相依然是其金標(biāo)準(zhǔn)。國際上不同的指南和共識均指出，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）和視乳頭（ONH）在青光眼診斷中占有同等重要地位。本次G-Webinar課程緊接去年《青光眼立體視神經(jīng)診斷及攝片策略——基于KOWA相機(jī)的臨床實(shí)踐》內(nèi)容，主要探討了有關(guān)RNFL的以下4方面內(nèi)容：

　　1.RNFL對于青光眼診斷的價(jià)值；

　　2.如何判斷RNFL缺失；

　　3.怎樣鑒別青光眼性和非青光眼性損害；

　　4.如何進(jìn)行青光眼病程的隨診觀察。

　　經(jīng)典的青光眼性損害過程中，視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)損害和RNFL的丟失（損害）是相符合的，基于解剖學(xué)基礎(chǔ)可以得知，RNFLD所對應(yīng)的區(qū)域與視神經(jīng)的盤沿?fù)p害完全一致，臨床上可以通過RNFLD來佐證患者是否青光眼患者。

　　由于RNFL的觀察屬于視神經(jīng)及比鄰區(qū)整體觀察的一個(gè)環(huán)節(jié)，因此在判斷RNFL缺失時(shí)需要遵循一定策略，建議按照國際通用的“5R原則”全面讀圖，避免“視而不見”情況的發(fā)生。

　　RNFL分布具有一定特征性，在觀察RNFL時(shí)要注意觀察視乳頭為中心的3.4mm~3.5mm左右直徑的環(huán)形區(qū)域。之所以在OCT中設(shè)置這樣的直徑，是由于在解剖學(xué)上該區(qū)域的RNFL相對分布穩(wěn)定，具有較高的ROC曲線面積，最利于判斷是否有缺失的情況。

　　青光眼醫(yī)生讀圖時(shí)可以通過無赤光印證自己的判斷，但不能過度依賴無赤光模式，以避免丟失信息。無赤光有利于增強(qiáng)對比敏感度，但也會丟失一些細(xì)節(jié)的信息。

　　青光眼性和非青光眼性損害區(qū)分在多數(shù)情況下是可以利用立體視神經(jīng)照相區(qū)別的。并非每例患者都需要進(jìn)行MRI等特殊檢查。同時(shí)，這需要醫(yī)生具備扎實(shí)的病理生理學(xué)和解剖學(xué)基本功。例如乳斑束信息可用來區(qū)分經(jīng)典的GON與LHON。

　　在診斷年輕的高度近視患者時(shí)，需要格外注意，避免漏診。國際上對于高度近視性青光眼越來越重視，發(fā)現(xiàn)其與經(jīng)典的青光眼性損害在結(jié)構(gòu)表現(xiàn)、病程發(fā)展以及預(yù)后等多方面均有不同。高度近視本身對年輕患者的影響更著，且顯著增加青光眼進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（2~3倍）。

　　乳斑束比鄰區(qū)的RNFLD容易混淆而出現(xiàn)誤判，需要引起足夠的重視。臨床工作中，可以通過對比法（上下、雙眼）進(jìn)行分析。同時(shí)對于可疑的病例需要隨診觀察。

　　該病例如果僅看患者的GDX和OCT檢查結(jié)果，極容易誤診是青光眼性損害。但是如果考慮到視神經(jīng)纖維本身的個(gè)體分布差異，以及為什么會出現(xiàn)這樣的視神經(jīng)纖維分布，就不能輕易進(jìn)行青光眼的診斷。目前的儀器設(shè)備檢查基于人群的分布規(guī)律，而不考慮個(gè)體的差異性。通過RNFL讀片則可以看出，該結(jié)果并非青光眼損害。該例“患者”隨診3年視野并未出現(xiàn)損害，結(jié)構(gòu)也沒有變化。

　　視神經(jīng)區(qū)域照相對于青光眼病情隨診非常重要。但是，僅憑一張照片判斷是否RNFLD進(jìn)展存在很大風(fēng)險(xiǎn)，攝片時(shí)的光線、角度和焦點(diǎn)會對照片產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致照片信息與實(shí)際出現(xiàn)偏差，容易造成誤判。立體視神經(jīng)照相則受光線和角度影響很小，更為客觀。因此有必要普及，以避免誤診。

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