強調原發(fā)性青光眼患者嚴格遵從醫(yī)囑用藥即提高用藥依從性，直接關系到其治療效果和預后。本文從提高患者對青光眼長期治療的重要性和必要性認識，選擇用藥種類和滴用次數(shù)少的治療方案，充分考慮藥物副作用、費用及藥品供應便利性因素，加強醫(yī)患溝通、提高患者對治療滿意度等方面探討如何提高青光眼患者的用藥依從性。

　　關鍵詞：青光眼/治療；用藥依從性

　　青光眼（本文主要指原發(fā)性青光眼）是一種致盲性眼病，大多數(shù)患者的病情發(fā)展緩慢，一些患者常在不知不覺中失明，遺憾的是目前尚缺乏根治的辦法，唯一有效的治療是通過長期而穩(wěn)定的降眼壓手段（包括藥物、激光、手術等）來控制疾病的進展，防止失明。局部滴用降眼壓滴眼劑是最廣泛使用的藥物治療方法。絕大多數(shù)青光眼患者需要接受長期甚至終生的降眼壓滴眼劑治療，這也就意味著患者可能需要數(shù)年甚至數(shù)十年定時、規(guī)律地滴用滴眼劑，無疑這對患者、家屬、眼科工作者均是一個巨大的挑戰(zhàn)。用藥依從性是指患者用藥與醫(yī)囑的一致性。如果患者不遵從醫(yī)囑或未很好地遵從醫(yī)囑，不規(guī)律或不合理地用藥，即用藥依從性差，那么患者眼壓會控制不良，病情就會繼續(xù)進展，治療就達不到預期的保存有用視力的效果。文獻報告，我國青光眼患者用藥依從性差者近40%。然而，對于這種情況，眼科醫(yī)務工作者常常知之較少甚至未得到足夠的重視。提高患者的用藥依從性，直接關系到青光眼患者的治療效果和預后，是目前我國乃至全球青光眼防治過程中面臨的一個巨大挑戰(zhàn)。對此必須引起醫(yī)患雙方的高度重視，在了解影響患者用藥依從性因素的基礎上，從以下幾方面著力提高青光眼患者的用藥依從性。

　　一、提高青光眼患者對長期治療重要性和必要性的認識

　　許多患者不清楚原發(fā)性青光眼屬于終生性疾病，其發(fā)展通常緩慢，疾病發(fā)展過程中常常沒有自覺癥狀，即使數(shù)月不按時用藥，通常也未必直接引起視力下降或任何不適，這不像癲癇或高血壓患者，漏服藥物會迅速引起癲癇發(fā)作或血壓失控導致頭痛甚至腦中風等嚴重后果。青光眼則不同，停用藥物后，病情進展所引起的視功能損害加重的嚴重后果可能需要數(shù)年才能被患者本人感覺到，但這時往往已經不可挽救了。青光眼的這種病情演變特點也是患者用藥依從性差的最重要原因。

　　患者剛被確診為青光眼時，一般會表現(xiàn)比較焦慮，希望徹底根治青光眼，對疾病的治療比較積極和配合，但是當藥物治療使眼壓下降后，有的患者誤認為青光眼已經被控制、甚至已被治愈，自己沒有什么不適癥狀，滴眼劑就不再需要使用了；另外一些患者則憑自己的感覺用藥：在沒有不適癥狀時，擅自停藥，而當出現(xiàn)眼部不適時（常常與青光眼無關的癥狀如眼干澀、飛蚊癥等），則擅自增加用藥?；颊邔η喙庋鄣牟焕斫夂驼J識誤區(qū)，是導致患者治療特別是用藥依從性差的關鍵因素之一，由此對患者造成嚴重視功能損害的例子并不少見。

　　圖1用藥依從性差的后果?；颊吲?，57歲。2012年2月初診時眼底像（A）及視野（B），2年來未規(guī)律用藥及復查，2014年2月復診時眼底像（C）及視野（D）

　　由上可見，在患者中青光眼知識的普及和健康教育非常重要。首先從社會層面，政府的衛(wèi)生保健管理部門應支持和完善國民的健康知識普及的途徑，通過各種媒體（如報刊、書籍、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、手機微信、等）大力進行宣傳工作；醫(yī)療機構應積極參與其中，力所能及地舉辦各種類型的防治青光眼知識普及的教育活動。但是單純依靠這類泛泛的患者健康教育，還遠遠達不到較好的效果，畢竟患者的治療依靠眼科醫(yī)生，患者最信任的也是眼科醫(yī)生，只有在患者接受上述健康教育的基礎上，所主診的醫(yī)生提供更具體、更現(xiàn)實的青光眼保健指導，才能取得最好的效果。

　　作為眼科醫(yī)生，每天需要診治大量患者，在繁忙的門診、病房工作中要求對每位青光眼患者都做詳盡的青光眼健康教育，似乎有些勉為其難，但是讓患者了解青光眼的疾病特點以配合治療是醫(yī)生的職責，特別是對于新確診的青光眼患者，醫(yī)生必須言簡意賅地向其說明青光眼不能根治的特點、長期治療堅持用藥以及定期隨訪的重要性；并在患者之后的隨訪就醫(yī)過程中，醫(yī)生同樣需要及時與患者簡短而有效地交流，達到對青光眼患者的知識普及和教育目的。

　　當然患者的文化程度也影響用藥依從性，對于受教育程度低的患者，醫(yī)生需要特別關注用藥依從性的問題。

　　二、選擇用藥種類少和滴藥次數(shù)少的治療方案并進行用藥方法和方案指導

　　青光眼局部藥物治療常常需要兩種以上滴眼劑的聯(lián)合使用，如果每種滴眼劑每天需要滴用兩次，即使只用兩種滴眼劑，每天就需要滴用四次，而且往往需要根據(jù)眼壓的峰值和藥物的作用特點，規(guī)劃出每天不同時間段的點藥種類。如此復雜的用藥程序，即使對于精力充沛、記憶力好的年輕人，都尚不容易長期堅持規(guī)律用藥，更何況青光眼患者大多是記憶力差、行動遲緩的老年人！所以醫(yī)生在保證降眼壓效果的同時，盡可能選擇用藥種類少、滴用次數(shù)少的藥物治療方案就顯得非常重要。國外研究表明，簡化治療方案能使患者的用藥依從性提高6%~20%。建議選擇降眼壓效果強而用藥次數(shù)少的藥物，如前列腺素衍生劑滴眼劑（如曲伏前列素、拉坦前列素、貝美前列素等）是目前降眼壓效果最強、每天只需滴用一次的藥物。

　　對于剛開始用滴眼劑的患者要進行滴眼方法指導。告知患者滴眼時，頭后仰，眼球向上方注視，一手將下眼瞼拉開暴露下穹窿部而滴藥；滴藥時不要直接將藥液滴到角膜上；不要將眼藥瓶頭接觸眼部以免污染；滴藥后輕輕閉眼5分鐘；為了避免全身性副作用可壓迫淚囊區(qū)1-2分鐘；種藥物同時應用時應當間隔5-10分鐘等。胡雅斌等介紹的方法也可參考。

　　建議為患者提出具體的用藥方法指導，并列出滴藥時間表，最好與患者的作息習慣相掛鉤，如早餐前、晚飯后、睡前等等時間點，方便讓患者逐漸養(yǎng)成滴藥的習慣，使滴眼藥和吃飯、睡覺、運動一樣成為生活中不可或缺的一部分；建議患者將滴眼劑瓶子放在醒目看得見的位置，如牙杯旁、鬧鐘旁等等，對于上班族，要給予足夠的藥品，方便患者在工作場所和家里均有藥品使用。

　　三、選擇藥物時應充分考慮藥物的副作用、費用以及藥品供應等因素

　　滴眼劑的長期使用可能會引起一些全身以及眼部的副作用，這也是患者用藥依從性差的重要原因。醫(yī)生應充分認識每種藥物的副作用，也必須了解患者的一般情況和全身、眼部狀態(tài)，選擇藥物時，盡可能避免和減少藥物的副作用對患者用藥依從性造成不良的影響。除了諸如β受體阻滯劑可能導致心血管、呼吸系統(tǒng)的全身性不良反應外，一些看似不太重要的副作用也需引起重視，如長期應用前列腺素衍生劑滴眼劑可能引起睫毛變長、黑眼圈、眼充血等容貌方面的問題，對于某些演員、教師和生意場上的人，其長期使用需要注意解釋說明。

　　長期應用滴眼劑，其中含有的防腐劑可能會對眼表產生不良影響，從而使患者出現(xiàn)干眼等各種不適，選擇含有對眼表溫和的、低濃度防腐劑的滴眼劑，以及選擇滴眼次數(shù)少的滴眼劑，能減少其不良反應。醫(yī)生應耐心傾聽患者用藥后的感受，努力減輕藥物引起的各種副作用，必要時及時更換為更適合患者的藥物。

　　長期的青光眼局部藥物治療，其費用問題也是需要考慮的。對于某些患者較高費用的擔憂也是影響患者用藥依從性的重要因素。在我國，一方面一些地區(qū)缺乏強效的前列腺素衍生劑滴眼劑，另一方面相當一些地區(qū)前列腺素衍生劑滴眼劑尚未進入醫(yī)?；蛘哚t(yī)保報銷的比例較低。使用前列腺素衍生劑滴眼劑每天所需的費用是國產噻嗎心安滴眼劑的幾十倍。在選擇藥物時，除了考慮藥物的治療效果、副作用外，還應考慮各種藥物的費用以及患者的經濟承受能力，這對于來自廣袤的農村等經濟欠發(fā)達、醫(yī)保覆蓋薄弱地區(qū)的患者尤為重要。選擇有效的、患者經濟上能夠承受、并且藥品能夠長期保證供應的藥品，是目前在我國保證及提高青光眼患者用藥依從性的重要環(huán)節(jié)之一。

　　四、加強醫(yī)患溝通，提高患者對治療的滿意度

　　用藥依從性差的另一重要原因是患者對醫(yī)生缺乏信任，或者不滿意醫(yī)生所提供的治療?；颊咭虼丝赡茉诙嗉裔t(yī)院同時就診，或者干脆中斷隨訪復診，這其中也包含目前我國醫(yī)患關系緊張等等復雜的原因。但不可否認的是，缺乏醫(yī)患間的相互溝通也是青光眼患者用藥依從性差的原因之一。如果醫(yī)護人員努力提高與患者的溝通技巧，盡可能耐心地傾聽患者的各種抱怨，解決他（她）們的各種不適癥狀以及治療過程中遇到的各種問題，督促患者定期來醫(yī)院復查就醫(yī)，及時提醒患者按醫(yī)囑用藥，無疑可極大地提高患者的信任度以及對治療的滿意度，從而提高對藥物治療的依從性。醫(yī)生面對來復查的青光眼患者時，需要假設患者用藥依從性差，詢問“您有否忘記點藥？”可能比“您是否按時點藥了？”更容易發(fā)現(xiàn)依從性差的問題；檢查在單位時間內已經滴完的滴眼劑瓶子數(shù)量，可大致推斷是否按醫(yī)囑用藥并記錄在患者病歷本上。

　　青光眼患者多為年老體弱、生活自理能力較差，自我滴用滴眼劑相當困難，家屬或保姆往往是患者復查就醫(yī)以及滴用眼藥的實施者或監(jiān)督者，加強對他（她）們的青光眼知識教育、與他（她）們及時溝通非常重要。在患者就醫(yī)時，對于治療方案和眼藥要求的解釋應盡量使患者和家屬均能了解和掌握。

　　五、結語

　　原發(fā)性青光眼是一類終生性疾病，長期使用降眼壓滴眼劑是治療中最廣泛使用的方法，患者用藥依從性好壞直接影響治療效果，依從性差所引起的嚴重后果不易被馬上察覺。作為眼科醫(yī)務工作者必須清楚地認識到，用藥依從性差的青光眼患者不在少數(shù)，甚至多于我們一般的想象。因此提高青光眼患者的用藥依從性，成為青光眼治療中面臨的巨大挑戰(zhàn)，對此必須引起眼科醫(yī)務工作者的高度重視。只有提高患者對青光眼長期治療重要性和必要性的認識，在給患者治療時選擇用藥種類少、滴用次數(shù)少的藥物治療方案，選擇藥物時充分考慮藥物的副作用、費用以及藥品供應等因素，加強醫(yī)患溝通、提高患者對治療的滿意度，才能最大限度地提高患者的用藥依從性。期待著研發(fā)出降眼壓作用更強、作用時間更長、用藥次數(shù)更少、費用較低、副作用更少、保存更方便的抗青光眼藥物，這對從根本上提高青光眼患者的用藥依從性具有重要意義。