青光眼是世界首位的不可逆性致盲眼病。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，全球40歲以上人群中約有6000萬(wàn)人罹患青光眼，其中840萬(wàn)人因青光眼而雙眼致盲。由于我國(guó)人口眾多，青光眼患病人群總數(shù)多于其他國(guó)家，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示我國(guó)40歲以上人群青光眼患病率約為2.6%，患病例數(shù)約為1500萬(wàn)，其中225萬(wàn)～450萬(wàn)患者將因此而致盲。因此，青光眼已成為我國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。

　　據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)共有眼科醫(yī)師約3萬(wàn)人，其中青光眼專(zhuān)業(yè)醫(yī)師不足500人，同時(shí)由于我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生水平差別較大，各地區(qū)的眼科發(fā)展也存在巨大差別。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院有的已經(jīng)購(gòu)置如超聲生物顯微鏡（UBM）、眼底照相機(jī)、光學(xué)相干斷層成像儀（OCT）等眼科設(shè)備，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可能僅有裂隙燈等基本眼科檢查設(shè)備。因此，在我國(guó)的青光眼診療過(guò)程中，出現(xiàn)了兩個(gè)極端，一方面是不重視青光眼的基本檢查法，過(guò)度依賴(lài)高新設(shè)備，導(dǎo)致青光眼的過(guò)度診斷；另一方面是由于不能很好地掌握青光眼的基本檢查法，導(dǎo)致青光眼的誤診和漏診。重視青光眼的基本檢查法，培訓(xùn)基層眼科醫(yī)師掌握青光眼的基本檢查，對(duì)青光眼的防治具有重要意義。

　　青光眼的基本檢查法包括四方面：眼壓測(cè)量，房角評(píng)價(jià)，眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層判讀，視野判讀。本文將分別討論針對(duì)基層眼科醫(yī)師的四種基本檢查法目前在臨床應(yīng)用方面存在的誤區(qū)和基層眼科需要重視并開(kāi)展的工作。

　　1眼壓測(cè)量

　　眼壓是青光眼最基本的測(cè)量參數(shù)。大部分青光眼是由于眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)、視野出現(xiàn)特征性損害的一組疾病，因此獲得較為準(zhǔn)確的眼壓數(shù)值對(duì)于青光眼的診治非常重要。臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題是基層眼科醫(yī)師根據(jù)1次或2次患者的眼壓測(cè)量值高于正常值，即診斷為青光眼，并行手術(shù)治療，出現(xiàn)這種情況是由于不了解眼壓測(cè)量的基本原理以及不清楚如何解讀眼壓的測(cè)量結(jié)果。

　　目前眼壓計(jì)的設(shè)計(jì)原理均是根據(jù)Imbert-Fick原理設(shè)計(jì)的，這一原理假設(shè)眼球是一個(gè)理想的球體，角膜和鞏膜的物理特性一致，角膜本身不具有彈性，淚液無(wú)表面張力，給予眼球壓力時(shí)，眼球容積不會(huì)發(fā)生改變；此時(shí)給予眼球一個(gè)與眼內(nèi)壓力平衡的外界壓力時(shí)，這一外界壓力即為眼內(nèi)壓力。但在現(xiàn)實(shí)生活中，上述條件均不存在；因此，所有的眼壓計(jì)獲得的眼壓值和真實(shí)眼壓有一定差距。如果不理解眼壓測(cè)量的基本原理和不同眼壓計(jì)的優(yōu)缺點(diǎn)，即易出現(xiàn)誤診。

　　目前臨床上應(yīng)用的眼壓計(jì)主要分為兩種：壓陷式眼壓計(jì)和壓平式眼壓計(jì)。壓陷式眼壓計(jì)主要以schiotz眼壓計(jì)為代表，其特點(diǎn)為：操作簡(jiǎn)單，易攜帶，價(jià)格低廉，患者臥位檢查；缺點(diǎn)為：誤差較大，測(cè)量時(shí)需接觸角膜，有感染的風(fēng)險(xiǎn)。schiotz眼壓計(jì)主要應(yīng)用于偏遠(yuǎn)地區(qū)，先天性青光眼或老年臥床患者。使用schiotz眼壓計(jì)減少誤差的關(guān)鍵是測(cè)量后應(yīng)校正測(cè)量結(jié)果，相關(guān)表格可于《臨床青光眼學(xué)》查到。壓平眼壓計(jì)的主要代表為Goldmann眼壓計(jì)，Goldmann眼壓計(jì)是目前眼壓測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是測(cè)量結(jié)果最接近于真實(shí)眼壓的測(cè)量設(shè)備。但其價(jià)格較貴，需要安裝在裂隙燈上，不易攜帶，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，測(cè)量時(shí)與角膜接觸，易損傷角膜。

　　Goldmann眼壓計(jì)的測(cè)量結(jié)果需根據(jù)角膜厚度進(jìn)行校正。非接觸眼壓計(jì)是目前應(yīng)用較多的一類(lèi)眼壓計(jì)，其特點(diǎn)為：不接觸角膜，無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，容易掌握，其缺點(diǎn)為：價(jià)格昂貴，測(cè)量誤差有時(shí)較大，不易攜帶。

　　在基層醫(yī)院眼科具備schiotz眼壓計(jì)即可很好地開(kāi)展工作。同時(shí)需要注意的是眼壓測(cè)量單次結(jié)果并不能說(shuō)明問(wèn)題。由于眼壓和血壓等其他機(jī)體參數(shù)一樣，具有晝夜節(jié)律的改變，因此，在青光眼特別是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的診斷和治療隨訪(fǎng)中，24小時(shí)眼壓測(cè)量具有非常重要的意義。眼壓測(cè)量的結(jié)果還需同時(shí)結(jié)合眼底和視野改變，如果具有特征性的青光眼眼底和視野改變，才能診斷為青光眼。

　　2房角檢查法

　　房角是眼內(nèi)房水外引流出眼球的重要結(jié)構(gòu)，房角組織的任何改變均可能造成眼壓的變化。房角鏡檢查是對(duì)房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察的重要手段。房角鏡不但可以判斷房角的關(guān)閉和開(kāi)放，還可以觀察小梁網(wǎng)色素沉著、小梁網(wǎng)血管、小梁網(wǎng)上的炎性細(xì)胞等，因此，其在青光眼診斷中的作用不可替代。由于房角鏡檢查的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，同時(shí)近年UBM的廣泛應(yīng)用，很多臨床醫(yī)師使用UBM檢查替代房角鏡檢查，不重視房角鏡的學(xué)習(xí)和使用，造成目前廣大基層眼科醫(yī)師甚至較大醫(yī)院的眼科醫(yī)師未能掌握房角鏡檢查法。UBM是利用高頻超聲對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行成像，觀察房角的開(kāi)放程度和虹膜睫狀體的形態(tài)。由于UBM沒(méi)有改變房角的形態(tài)，可以被認(rèn)為是房角的靜態(tài)檢查，同時(shí)UBM不能觀察到360°房角的關(guān)閉情況，只能獲得4個(gè)或8個(gè)房角切面圖，因此觀察范圍較房角鏡小，也不能觀察到小梁網(wǎng)色素沉著及小梁網(wǎng)新生血管等改變，并且對(duì)于房角貼附性關(guān)閉，UBM亦不能判斷，但利用房角鏡的動(dòng)態(tài)檢查法即可鑒別。

　　綜上所述，房角鏡檢查是UBM不能替代的，同時(shí)房角鏡價(jià)格低廉，易攜帶，適合基層醫(yī)院使用。UBM的優(yōu)點(diǎn)為能夠判斷房角關(guān)閉的機(jī)制，同時(shí)還能夠觀察虹膜后的結(jié)構(gòu)，為原發(fā)性閉角型青光眼的下一步治療提供指導(dǎo)建議。房角鏡和UBM在臨床上是互補(bǔ)關(guān)系，由于UBM價(jià)格較昂貴，在基層醫(yī)院眼科，掌握房角鏡檢查法即可滿(mǎn)足對(duì)青光眼的診斷。

　　3眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層觀察

　　青光眼特征性眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層改變是青光眼診斷的核心。最近的美國(guó)視覺(jué)與眼科研究協(xié)會(huì)（ARVO）會(huì)議上世界青光眼協(xié)會(huì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼共識(shí)已將特征性眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層改變作為青光眼診斷的唯一要點(diǎn)。這也是基層眼科醫(yī)師診斷青光眼的難點(diǎn)之一。青光眼特征性眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層改變包括杯盤(pán)比擴(kuò)大、盤(pán)沿切跡、盤(pán)沿線(xiàn)狀出血、神經(jīng)纖維層楔狀缺損等。使用直接檢眼鏡觀察眼底，放大倍數(shù)大，但沒(méi)有立體感，對(duì)于視杯邊緣的判斷較為困難。目前建議使用裂隙燈前置鏡觀察視盤(pán)，除可獲得清晰的立體圖像外，對(duì)視杯邊緣、血管走行、盤(pán)沿切跡的判斷均優(yōu)于直接檢眼鏡。前置鏡價(jià)格低廉，借助裂隙燈即可使用，簡(jiǎn)單方便，適合基層眼科醫(yī)師使用；唯一的缺點(diǎn)是成像為倒像，初學(xué)者需要一定的時(shí)間學(xué)習(xí)掌握。

　　4視野判讀

　　青光眼特征性視野改變是青光眼診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。目前常用的視野為電腦靜態(tài)視野，主要評(píng)價(jià)30°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜光敏感度的變化。視野判讀存在的問(wèn)題在于很多臨床醫(yī)師主要根據(jù)視野結(jié)果中的灰度圖判斷視野損害的嚴(yán)重程度，灰度圖是根據(jù)視野的原始數(shù)據(jù)圖產(chǎn)生的，其中白內(nèi)障、玻璃體混濁等屈光間質(zhì)的因素會(huì)影響灰度圖的結(jié)果，因此單純根據(jù)灰度圖判斷青光眼視野損害程度存在誤差。對(duì)視野的判讀首先應(yīng)閱讀視野質(zhì)量控制參數(shù)，判讀視野結(jié)果的質(zhì)量是否可信，這些參數(shù)包括固視丟失、假陽(yáng)性和假陰性。

　　如結(jié)果可信，方可進(jìn)行下一步判讀，如結(jié)果不可信，需患者重新復(fù)查視野。當(dāng)質(zhì)量控制參數(shù)顯示結(jié)果可信后，需要關(guān)注的是模式偏差概率圖中的監(jiān)測(cè)點(diǎn)的光敏感度下降的概率，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注半側(cè)視野比較參數(shù)、平均光敏感度變異和模式偏差變異，根據(jù)上述結(jié)果判讀視野是否正常，是否屬于青光眼視野改變。

　　青光眼的四種基本檢查法簡(jiǎn)單易行，特別是眼壓測(cè)量、房角檢查和眼底判讀，使用眼科基本檢查設(shè)備如裂隙燈，再配備眼壓計(jì)、房角鏡、前置鏡即可完成，同時(shí)價(jià)格低廉，易于在基層醫(yī)院開(kāi)展。因此，應(yīng)重視對(duì)青光眼基本檢查法的培訓(xùn)和推廣，提高基層眼科醫(yī)師的青光眼診斷水平，為我國(guó)青光眼的防治做好技術(shù)儲(chǔ)備。