復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院孫興懷教授專訪

　　開角型青光眼目標(biāo)眼壓的設(shè)定是大家比較關(guān)注且切合臨床實(shí)際的話題，因?yàn)檠蹓嚎刂频绞裁闯潭饶軌蚴辜膊〉玫椒€(wěn)定，是直接關(guān)系到患者利益和臨床醫(yī)師治療效果評價(jià)的一個(gè)關(guān)鍵問題。通常來講，目標(biāo)眼壓是根據(jù)青光眼患者的基礎(chǔ)眼壓（即沒有降眼壓藥物與手術(shù)干預(yù)的眼壓水平）來設(shè)定的，簡單來說目標(biāo)眼壓就是把眼壓控制在安全的范圍，也稱為靶眼壓。

　　目標(biāo)眼壓與哪些因素相關(guān)呢？基礎(chǔ)眼壓是最關(guān)鍵的因素。例如，某患者的眼壓為30 mm Hg，對于該患者目標(biāo)眼壓控制在多少比較理想呢？一般對于基層醫(yī)師來說比較簡單的計(jì)算方法就是降低基礎(chǔ)眼壓的1/3，如果該患者基礎(chǔ)眼壓為30 mm Hg，較理想的眼壓就是控制在20 mm Hg以內(nèi)；如果某患者基礎(chǔ)眼壓為20 mm Hg以內(nèi)，根據(jù)計(jì)算方法減掉基礎(chǔ)眼壓的1/3，目標(biāo)眼壓就是14 mm Hg以內(nèi)，這樣可以初步的為患者設(shè)定一個(gè)目標(biāo)眼壓。如果患者的基礎(chǔ)眼壓達(dá)到30 mm Hg以上，那么一般就需要將患者眼壓控制在眼壓正常統(tǒng)計(jì)學(xué)范圍的上限水平，也就是21 mm Hg，這是初步設(shè)定的目標(biāo)眼壓。目標(biāo)眼壓的設(shè)定還需要考慮其他因素：例如患者的角膜厚度，不同角膜厚度對目標(biāo)眼壓的要求不同，這需要在初步目標(biāo)眼壓基礎(chǔ)上再做進(jìn)一步調(diào)整；青光眼疾病處于早期還是晚期也是設(shè)定目標(biāo)眼壓的參考因素之一，疾病早期目標(biāo)眼壓設(shè)定可以放寬些，疾病晚期視神經(jīng)已經(jīng)受損，對眼壓的承受力變?nèi)酰瑒t需要將目標(biāo)眼壓降得更低些；另對于合并全身疾病的患者，如存在血循環(huán)障礙、代謝疾病的患者其目標(biāo)眼壓需適當(dāng)降低些。

　　目標(biāo)眼壓的設(shè)定需要多因素綜合考慮，并且要在之后的整個(gè)隨訪過程中不斷調(diào)整目標(biāo)眼壓，而不是第一次設(shè)定好之后就永遠(yuǎn)不變了。因?yàn)殡S著疾病的進(jìn)展，如果患者達(dá)到目標(biāo)眼壓，仍然無法控制疾病進(jìn)展，就意味著目前眼壓水平對該患者是不夠安全的，需要重新調(diào)整或降低目標(biāo)眼壓；如果患者眼壓水平超過了眼科醫(yī)師設(shè)定的眼壓標(biāo)準(zhǔn)，但是隨訪過程中患者的視功能沒有發(fā)生進(jìn)一步損害，那么之前設(shè)定的眼壓水平可能嚴(yán)格了些，可以將目標(biāo)眼壓適當(dāng)放松。目標(biāo)眼壓是不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整，而不是一成不變的，這是目標(biāo)眼壓的關(guān)鍵點(diǎn)。

　　近年來，我國眼科臨床上逐漸開始應(yīng)用一些固定復(fù)方制劑，主要是包含噻嗎洛爾與前列腺素類藥物，例如最早出現(xiàn)的拉坦噻嗎滴眼液（適利加）、隨后出現(xiàn)的貝美噻嗎滴眼液（克法特）以及現(xiàn)階段的曲伏噻嗎滴眼液（蘇力坦）都是經(jīng)典的固定復(fù)方制劑，并且這些藥物控制眼壓的療效明確。對于患者耐受性的觀察中發(fā)現(xiàn)，拉坦噻嗎滴眼液的患者應(yīng)用接受度相對差一點(diǎn)，可能是該制劑配方的原因?qū)е禄颊呤孢m度不佳、感覺刺激性大，而曲伏噻嗎滴眼液（蘇力坦）和貝美噻嗎滴眼液的患者接受度普遍較好；從降眼壓效果方面，固定復(fù)方制劑曲伏噻嗎滴眼液達(dá)到了與單獨(dú)使用兩種藥物相同的降眼壓作用，取得了非常好的效果，當(dāng)然這也是所有固定復(fù)方制劑共有的優(yōu)點(diǎn)。

　　如果通過藥物控制眼壓，最好是通過單藥治療，該方法患者依從性好、應(yīng)用方便、不良反應(yīng)少。但是中國青光眼患者診斷時(shí)大約2/3患者已經(jīng)處于中晚期，中晚期需要多種藥物才能控制眼壓，單一藥物很難控制，而多種藥物應(yīng)用時(shí)患者的依從性較差，使用方法不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致部分藥物被沖洗掉從而減輕藥物療效。固定復(fù)方制劑恰恰避免了上述問題，一次可以滴用兩種藥物，從而具備增強(qiáng)患者依從性、減少防腐劑對眼表的損害、減少藥物沖洗作用等優(yōu)點(diǎn)。因此對于需要兩種或兩種以上藥物才能達(dá)到目標(biāo)眼壓的患者，固定復(fù)方制劑是一個(gè)非常好的選擇。

　　曲伏噻嗎滴眼液（蘇力坦）作為曲伏前列素（蘇為坦）與噻嗎洛爾組成的固定配方制劑，充分發(fā)揮了曲伏前列素的優(yōu)勢，并且結(jié)合了噻嗎洛爾增強(qiáng)降眼壓效果。有效性方面，固定復(fù)方制劑的降眼壓效果與兩種降眼壓藥物單獨(dú)使用時(shí)的效果是相等的，這方面的結(jié)果是已經(jīng)得到了國內(nèi)外的認(rèn)可，是多中心研究所證實(shí)的；安全性方面，固定復(fù)方制劑對眼部的刺激性降低，眼部充血等不良反應(yīng)減少了；從長期來看，固定復(fù)方制劑減少了患者約一半的防腐劑接觸量，使防腐劑所導(dǎo)致的眼表損害也大大減少。同時(shí)，需要提醒大家的是，單獨(dú)使用曲伏前列素可適用于全身合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，而蘇力坦由于噻嗎洛爾的存在，在應(yīng)用過程中需要考慮到噻嗎洛爾對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)存在的不良反應(yīng)，要參照噻嗎洛爾的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行選擇。相信隨著該類藥物在眼科臨床上的廣泛應(yīng)用和深入研究，中國的青光眼患者會(huì)越來越多的接受固定復(fù)方制劑，中國的眼科醫(yī)師也越來越多的推薦類似蘇力坦的固定復(fù)方制劑。

　　國內(nèi)外對兒童青光眼的治療都很棘手，兒童本身即是弱勢群體、無法正確表達(dá)疾病和藥物帶來的各種反應(yīng)，很多情況下需要患兒家長或醫(yī)務(wù)人員的觀察才能發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)，所以安全性是所有藥物在兒童使用過程中最需要關(guān)注的一點(diǎn)。另外，兒童在生長發(fā)育過程中很多系統(tǒng)還未發(fā)育完全，體重、耐受力等與成人相比存在很多限制，所以其需要額外關(guān)注的方面更多。

　　令人欣慰的是，歐盟有兩種藥物已經(jīng)通過了多中心的臨床試驗(yàn)并通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)對兒童使用，即曲伏噻嗎滴眼液（蘇力坦）與拉坦前列素滴眼液，這樣中國青光眼醫(yī)師就有依據(jù)可以使用這兩種藥物。雖然我國還沒有該方面臨床多中心的試驗(yàn)研究，但是醫(yī)師可以參照國際上已經(jīng)批準(zhǔn)的結(jié)果來使用兒童降眼壓藥物。但需要注意的是，像成人青光眼可分為原發(fā)性、繼發(fā)性或開角型、閉角型一樣，兒童青光眼患者的種類也有很多。兒童青光眼發(fā)病的主要原因?yàn)榉拷前l(fā)育不良，可有原發(fā)性、伴有眼部先天異常、繼發(fā)性，所以在藥物選擇過程中要根據(jù)患兒引起青光眼的病因來進(jìn)行選擇。如果患兒是由葡萄膜炎導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼，則不建議使用該類藥物，因?yàn)榍傲邢偎乜赡軙?huì)導(dǎo)致炎癥加重。此外，歐盟的研究顯示，曲伏噻嗎滴眼液（蘇力坦）與拉坦前列素滴眼液并不一定能控制所有的兒童青光眼，只有2/3的患兒有效，1/3無效，這是由兒童青光眼的特殊性決定的。所以，不要產(chǎn)生這樣錯(cuò)誤的概念，即可以使用不能代表一定有效，要根據(jù)患兒的情況進(jìn)行個(gè)體化分析。

（來源：《國際眼科時(shí)訊》編輯部）