青光眼是世界首位的不可逆性致盲眼病。流行病學研究結(jié)果顯示，全球40歲以上人群中約有6000萬人罹患青光眼，其中840萬人因青光眼而雙眼致盲。由于我國人口眾多，青光眼患病人群總數(shù)多于其他國家，流行病學研究結(jié)果顯示我國40歲以上人群青光眼患病率約為2.6%，患病例數(shù)約為1500萬，其中225萬～450萬患者將因此而致盲。因此，青光眼已成為我國的重大公共衛(wèi)生問題。

　　據(jù)中華醫(yī)學會統(tǒng)計，我國共有眼科醫(yī)師約3萬人，其中青光眼專業(yè)醫(yī)師不足500人，同時由于我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生水平差別較大，各地區(qū)的眼科發(fā)展也存在巨大差別。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的縣級醫(yī)院有的已經(jīng)購置如超聲生物顯微鏡（UBM）、眼底照相機、光學相干斷層成像儀（OCT）等眼科設備，而經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可能僅有裂隙燈等基本眼科檢查設備。因此，在我國的青光眼診療過程中，出現(xiàn)了兩個極端，一方面是不重視青光眼的基本檢查法，過度依賴高新設備，導致青光眼的過度診斷；另一方面是由于不能很好地掌握青光眼的基本檢查法，導致青光眼的誤診和漏診。重視青光眼的基本檢查法，培訓基層眼科醫(yī)師掌握青光眼的基本檢查，對青光眼的防治具有重要意義。

　　青光眼的基本檢查法包括四方面：眼壓測量，房角評價，眼底視盤和神經(jīng)纖維層判讀，視野判讀。本文將分別討論針對基層眼科醫(yī)師的四種基本檢查法目前在臨床應用方面存在的誤區(qū)和基層眼科需要重視并開展的工作。

　　1眼壓測量

　　眼壓是青光眼最基本的測量參數(shù)。大部分青光眼是由于眼壓升高導致視神經(jīng)、視野出現(xiàn)特征性損害的一組疾病，因此獲得較為準確的眼壓數(shù)值對于青光眼的診治非常重要。臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)的問題是基層眼科醫(yī)師根據(jù)1次或2次患者的眼壓測量值高于正常值，即診斷為青光眼，并行手術(shù)治療，出現(xiàn)這種情況是由于不了解眼壓測量的基本原理以及不清楚如何解讀眼壓的測量結(jié)果。

　　目前眼壓計的設計原理均是根據(jù)Imbert-Fick原理設計的，這一原理假設眼球是一個理想的球體，角膜和鞏膜的物理特性一致，角膜本身不具有彈性，淚液無表面張力，給予眼球壓力時，眼球容積不會發(fā)生改變；此時給予眼球一個與眼內(nèi)壓力平衡的外界壓力時，這一外界壓力即為眼內(nèi)壓力。但在現(xiàn)實生活中，上述條件均不存在；因此，所有的眼壓計獲得的眼壓值和真實眼壓有一定差距。如果不理解眼壓測量的基本原理和不同眼壓計的優(yōu)缺點，即易出現(xiàn)誤診。目前臨床上應用的眼壓計主要分為兩種：壓陷式眼壓計和壓平式眼壓計。壓陷式眼壓計主要以schiotz眼壓計為代表，其特點為：操作簡單，易攜帶，價格低廉，患者臥位檢查；缺點為：誤差較大，測量時需接觸角膜，有感染的風險。schiotz眼壓計主要應用于偏遠地區(qū)，先天性青光眼或老年臥床患者。使用schiotz眼壓計減少誤差的關(guān)鍵是測量后應校正測量結(jié)果，相關(guān)表格可于《臨床青光眼學》查到。壓平眼壓計的主要代表為Goldmann眼壓計，Goldmann眼壓計是目前眼壓測量的“金標準”，是測量結(jié)果最接近于真實眼壓的測量設備。但其價格較貴，需要安裝在裂隙燈上，不易攜帶，學習曲線較長，測量時與角膜接觸，易損傷角膜。Goldmann眼壓計的測量結(jié)果需根據(jù)角膜厚度進行校正。非接觸眼壓計是目前應用較多的一類眼壓計，其特點為：不接觸角膜，無感染風險，操作簡單，學習曲線短，容易掌握，其缺點為：價格昂貴，測量誤差有時較大，不易攜帶。

　　在基層醫(yī)院眼科具備schiotz眼壓計即可很好地開展工作。同時需要注意的是眼壓測量單次結(jié)果并不能說明問題。由于眼壓和血壓等其他機體參數(shù)一樣，具有晝夜節(jié)律的改變，因此，在青光眼特別是原發(fā)性開角型青光眼的診斷和治療隨訪中，24小時眼壓測量具有非常重要的意義。眼壓測量的結(jié)果還需同時結(jié)合眼底和視野改變，如果具有特征性的青光眼眼底和視野改變，才能診斷為青光眼。

　　2房角檢查法

　　房角是眼內(nèi)房水外引流出眼球的重要結(jié)構(gòu)，房角組織的任何改變均可能造成眼壓的變化。房角鏡檢查是對房角結(jié)構(gòu)進行觀察的重要手段。房角鏡不但可以判斷房角的關(guān)閉和開放，還可以觀察小梁網(wǎng)色素沉著、小梁網(wǎng)血管、小梁網(wǎng)上的炎性細胞等，因此，其在青光眼診斷中的作用不可替代。由于房角鏡檢查的學習曲線較長，同時近年UBM的廣泛應用，很多臨床醫(yī)師使用UBM檢查替代房角鏡檢查，不重視房角鏡的學習和使用，造成目前廣大基層眼科醫(yī)師甚至較大醫(yī)院的眼科醫(yī)師未能掌握房角鏡檢查法。UBM是利用高頻超聲對眼前節(jié)進行成像，觀察房角的開放程度和虹膜睫狀體的形態(tài)。由于UBM沒有改變房角的形態(tài)，可以被認為是房角的靜態(tài)檢查，同時UBM不能觀察到360°房角的關(guān)閉情況，只能獲得4個或8個房角切面圖，因此觀察范圍較房角鏡小，也不能觀察到小梁網(wǎng)色素沉著及小梁網(wǎng)新生血管等改變，并且對于房角貼附性關(guān)閉，UBM亦不能判斷，但利用房角鏡的動態(tài)檢查法即可鑒別。

　　綜上所述，房角鏡檢查是UBM不能替代的，同時房角鏡價格低廉，易攜帶，適合基層醫(yī)院使用。UBM的優(yōu)點為能夠判斷房角關(guān)閉的機制，同時還能夠觀察虹膜后的結(jié)構(gòu)，為原發(fā)性閉角型青光眼的下一步治療提供指導建議。房角鏡和UBM在臨床上是互補關(guān)系，由于UBM價格較昂貴，在基層醫(yī)院眼科，掌握房角鏡檢查法即可滿足對青光眼的診斷。

　　3眼底視盤和神經(jīng)纖維層觀察

　　青光眼特征性眼底視盤和神經(jīng)纖維層改變是青光眼診斷的核心。最近的美國視覺與眼科研究協(xié)會（ARVO）會議上世界青光眼協(xié)會原發(fā)性開角型青光眼共識已將特征性眼底視盤和神經(jīng)纖維層改變作為青光眼診斷的唯一要點。這也是基層眼科醫(yī)師診斷青光眼的難點之一。青光眼特征性眼底視盤和神經(jīng)纖維層改變包括杯盤比擴大、盤沿切跡、盤沿線狀出血、神經(jīng)纖維層楔狀缺損等。使用直接檢眼鏡觀察眼底，放大倍數(shù)大，但沒有立體感，對于視杯邊緣的判斷較為困難。目前建議使用裂隙燈前置鏡觀察視盤，除可獲得清晰的立體圖像外，對視杯邊緣、血管走行、盤沿切跡的判斷均優(yōu)于直接檢眼鏡。前置鏡價格低廉，借助裂隙燈即可使用，簡單方便，適合基層眼科醫(yī)師使用；唯一的缺點是成像為倒像，初學者需要一定的時間學習掌握。

　　4視野判讀

　　青光眼特征性視野改變是青光眼診斷的標準之一。目前常用的視野為電腦靜態(tài)視野，主要評價30°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜光敏感度的變化。視野判讀存在的問題在于很多臨床醫(yī)師主要根據(jù)視野結(jié)果中的灰度圖判斷視野損害的嚴重程度，灰度圖是根據(jù)視野的原始數(shù)據(jù)圖產(chǎn)生的，其中白內(nèi)障、玻璃體混濁等屈光間質(zhì)的因素會影響灰度圖的結(jié)果，因此單純根據(jù)灰度圖判斷青光眼視野損害程度存在誤差。對視野的判讀首先應閱讀視野質(zhì)量控制參數(shù)，判讀視野結(jié)果的質(zhì)量是否可信，這些參數(shù)包括固視丟失、假陽性和假陰性。如結(jié)果可信，方可進行下一步判讀，如結(jié)果不可信，需患者重新復查視野。當質(zhì)量控制參數(shù)顯示結(jié)果可信后，需要關(guān)注的是模式偏差概率圖中的監(jiān)測點的光敏感度下降的概率，同時還應關(guān)注半側(cè)視野比較參數(shù)、平均光敏感度變異和模式偏差變異，根據(jù)上述結(jié)果判讀視野是否正常，是否屬于青光眼視野改變。

　　青光眼的四種基本檢查法簡單易行，特別是眼壓測量、房角檢查和眼底判讀，使用眼科基本檢查設備如裂隙燈，再配備眼壓計、房角鏡、前置鏡即可完成，同時價格低廉，易于在基層醫(yī)院開展。因此，應重視對青光眼基本檢查法的培訓和推廣，提高基層眼科醫(yī)師的青光眼診斷水平，為我國青光眼的防治做好技術(shù)儲備。