青光眼現(xiàn)已經(jīng)成為全球是不可避免盲的首要原因。因?yàn)樗缙诎Y狀隱襲，很多病人就診時(shí)就已經(jīng)發(fā)展到晚期，早起診斷比較困難。通過(guò)大致了解了本病的病理生理、診斷和治療相關(guān)知識(shí)，可以幫助初級(jí)保健醫(yī)師及時(shí)將具有高風(fēng)險(xiǎn)因素患者轉(zhuǎn)診，進(jìn)行全面的眼科檢查，并進(jìn)一步給予相應(yīng)的專(zhuān)科處理。

　　為了了解目前關(guān)于開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼最新的的病理生理和治療最新證據(jù)。來(lái)自芝加哥的Weinreb博士等人，利用MEDLINE，Cochrane圖書(shū)館，以開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼為檢索詞，檢索范圍限于在2000年1月和2013年9月出版的英文文獻(xiàn)。結(jié)果從4334摘要篩選出210篇與初級(jí)保健醫(yī)生先關(guān)，且包含青光眼病理生理學(xué)和治療的信息文獻(xiàn)。其研究結(jié)果發(fā)表在最新一期的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上。

　　青光眼是一組不斷進(jìn)展的視神經(jīng)病變，特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，從而導(dǎo)致視乳頭產(chǎn)生特征性變化變化。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡與眼壓密切相關(guān)，但也不能除外其它因素的影響。降低眼壓是目前唯一被證明有效的治療方法。雖然治療通常以降眼壓滴眼劑為首選，激光小梁成形術(shù)及手術(shù)也可以用來(lái)控制疾病進(jìn)展。

　　初級(jí)保健醫(yī)生可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者是否有陽(yáng)性家族史，或者通過(guò)全面的眼科檢查發(fā)現(xiàn)可疑視神經(jīng)乳頭改變，進(jìn)而在青光眼的診斷中發(fā)揮重要作用。他們可以提高患者用藥依從性，并通過(guò)識(shí)別青光眼藥物和手術(shù)的不良反應(yīng)改善治療效果。

　　青光眼是一組以視神經(jīng)病變?yōu)樘卣鞯囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的進(jìn)行性退化。這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元，在視網(wǎng)膜內(nèi)有細(xì)胞體并有神經(jīng)軸突，發(fā)生變性后會(huì)出現(xiàn)特征性的視杯，是青光眼發(fā)生在視盤(pán)造成視功能損失的特征性改變，目前對(duì)于青光眼的發(fā)病的生物學(xué)特征還知之甚少，其進(jìn)展促發(fā)因素還不明確。

　　在世界范圍內(nèi)，青光眼影響超過(guò)7000萬(wàn)人，其中約10％為出現(xiàn)雙側(cè)失明，這使得它成為不避免盲的首要原因。由于早期青光眼癥狀隱襲，診斷困難，目前實(shí)際罹患青光眼的個(gè)體數(shù)目要比已知數(shù)字高出許多，人口調(diào)查表明，僅10％到50％的青光眼病人知道自己患病，青光眼分為開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼。

　　在美國(guó)，超過(guò)80％的病例是開(kāi)角型青光眼；然而，閉角型青光眼視功能?chē)?yán)重受損的比例明顯高于開(kāi)角型青光眼，開(kāi)角型和閉角型青光眼可以是原發(fā)疾病。繼發(fā)性青光眼可能因外傷，某些藥物，如糖皮質(zhì)激素，炎癥，腫瘤，或其他因素，例如色素播散或假性剝脫。

　　最近美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊的臨床考試系統(tǒng)關(guān)于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼診斷指出，以下檢查結(jié)果會(huì)增大青光眼發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，不斷增大杯盤(pán)比（CDR），CDR不對(duì)稱(chēng)，視盤(pán)出血，眼壓增高。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病在黑色人種、高齡、陽(yáng)性家族史中可能性較大。初級(jí)保健醫(yī)生也應(yīng)該意識(shí)到青光眼在處于危險(xiǎn)治療全身或局部使用激素的患者有發(fā)生親故剛演的危險(xiǎn)，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師。

　　原發(fā)性開(kāi)角型青光眼病理生理特征

　　盡管青光眼的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但已知眼壓的水平與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。睫狀體房水分泌，與通過(guò)小梁網(wǎng)和葡萄膜鞏膜房水引流之間的動(dòng)態(tài)平衡，決定了的眼內(nèi)壓水平。開(kāi)角型青光眼患者，小梁網(wǎng)防水引流受阻。與此相反，閉角型青光眼患者房水引流通常被阻滯于虹膜。

　　正常和青光眼房水引流途徑

　　眼內(nèi)壓可能會(huì)產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，作用于眼球后部結(jié)構(gòu)，使其發(fā)生應(yīng)變，特別是篩板和鄰近組織，視神經(jīng)纖維（視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突）經(jīng)由鞏膜篩板出眼。篩板是眼球壁最薄弱部位。眼內(nèi)壓引起的應(yīng)力和應(yīng)變可導(dǎo)致其受壓變形，篩板重塑引起機(jī)械性軸索損傷和軸漿流中斷，軸漿流中斷使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞失去了由其上層神經(jīng)元（外側(cè)膝狀體神經(jīng)元）提供基本營(yíng)養(yǎng)因子。

　　在通過(guò)貓和猴進(jìn)行實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)高眼壓癥的研究中發(fā)現(xiàn)，在篩板水平出現(xiàn)正向和逆向的軸漿流中斷，在早起實(shí)驗(yàn)性青光眼，中斷的軸漿流運(yùn)輸導(dǎo)致篩板前后區(qū)小囊泡聚集，微管微絲分解，這種超微結(jié)構(gòu)的變化在青光眼病人尸眼中也有發(fā)現(xiàn)，這很可能是在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞線粒體功能障礙的表現(xiàn)，機(jī)制可能眼內(nèi)壓引起是高水平能量需求不足誘發(fā)的代謝應(yīng)激。

　　視神經(jīng)正常解剖與神經(jīng)退行性變化伴有青光眼性視神經(jīng)病變

　　A視盤(pán)是由神經(jīng)，血管和結(jié)締組織的復(fù)合體。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)（RG）細(xì)胞軸突在視盤(pán)處融合形成了盤(pán)沿；盤(pán)沿圍繞視杯（在視盤(pán)的中央淺凹陷處）。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突出眼穿過(guò)篩板（LC），形成視神經(jīng)，并連接到左和右外側(cè)膝狀核，丘腦視覺(jué)中繼核。.B青光眼性視神經(jīng)病變導(dǎo)致視力下降的視盤(pán)組織和篩板的損傷和重構(gòu)，升高的眼內(nèi)壓，使LC向后移位和變薄，從而導(dǎo)致視杯加深和盤(pán)沿變窄。LC內(nèi)變形可能引發(fā)或促成RG細(xì)胞軸漿流中斷，RG無(wú)法獲得神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子而凋亡。應(yīng)變還是該區(qū)域固有的細(xì)胞發(fā)生分子結(jié)構(gòu)和功能的改變（例如，星形膠質(zhì)細(xì)胞，小膠質(zhì)細(xì)胞），細(xì)胞外基質(zhì)重塑，微循環(huán)的變化和外側(cè)膝狀體核中繼神經(jīng)元萎縮和皺縮。

　　青光眼性視神經(jīng)病變可發(fā)生在眼壓在正常范圍內(nèi)個(gè)體。在這些患者中，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔異常減低的腦脊液壓力，形成了整個(gè)篩板前后的壓力差。另外，微循環(huán)障礙，免疫異常，興奮性中毒，氧化應(yīng)激也可能導(dǎo)致青光眼。主要的神經(jīng)病理過(guò)程可能通過(guò)改變視網(wǎng)膜神經(jīng)元和細(xì)胞的環(huán)境，增加易感性，引起視覺(jué)通路上繼發(fā)神經(jīng)退行性病變。

　　遺傳學(xué)

　　以下幾個(gè)基因，包括myocilin（MYOC，GLC1A）（CCDS1297.1），視神經(jīng)病變（OPTN，GLC1E）（CCDS7094.1），和WD重復(fù)結(jié)構(gòu)域36（GLC1G）（CCDS4102.1）-為相關(guān)常染色體顯性遺傳單基因；然而，這些基因數(shù)量連所有青光眼病例10％還不到，第一個(gè)被報(bào)道的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼基因座位于1號(hào)染色體上（GLC1A）。與GLC1A位點(diǎn)相關(guān)的基因是MYOC，其編碼蛋白為myocilin。

　　myocilin基因突變通常發(fā)生在先天性或青少原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，特點(diǎn)是眼壓非常高。在成人原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的人群中的myocilin突變的比例介于3％和5％之間。該基因攜帶者中約90％的病例發(fā)展為相應(yīng)的青光眼表型。Myocilin相關(guān)基因?qū)е虑喙庋鄣臋C(jī)制尚未完全闡明，似乎突變形成的myocilin蛋白打亂了的眼壓正常調(diào)節(jié)規(guī)律。Myocilin發(fā)病的形式可能通過(guò)干擾蛋白質(zhì)運(yùn)輸，并導(dǎo)致錯(cuò)構(gòu)蛋白在細(xì)胞內(nèi)沉積。未能被充分分泌的蛋白被認(rèn)為在某種程度上導(dǎo)致眼壓增加。

　　與MYOC基因的患者不同，那些攜帶OPTN基因患者具有正常眼壓水平，OPTN基因變異對(duì)形成青光眼的機(jī)制尚未闡明，有證據(jù)表明，降低視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的對(duì)凋亡刺激的易感性，可能起到神經(jīng)保護(hù)作用。

　　越來(lái)越多的研究采用全基因組掃描，以尋找青光眼的易感基因位點(diǎn)。位點(diǎn)在7q34的CAV1/CAV2（HGNC：1527/HGNC：1528）可能與歐洲衍生人群原發(fā)性開(kāi)角型青光眼有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)已被獨(dú)立研究成功復(fù)制，這些基因編碼的蛋白質(zhì)（caveolins）參與caveola的產(chǎn)生和功能，它們參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中的細(xì)胞內(nèi)吞以及細(xì)胞膜內(nèi)陷。

　　位于9p21的CDKN2BAS（HGNC：34341）基因被證明在具有多種同類(lèi)基因.，這些基因可能增加原發(fā)性開(kāi)角型青光眼發(fā)病幾率，雖然其具機(jī)理并不清楚，他們可能與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β互動(dòng)，從分子水平調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和存活。可喜的是，越來(lái)越多原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的易感基因被發(fā)現(xiàn)用來(lái)在解釋青光眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　臨床表現(xiàn)及診斷

　　雖然高眼壓是目前青光眼公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，但一些基于人群的研究發(fā)現(xiàn)眼壓降低于22mmHg的個(gè)體中約25％到50％患有青光眼，盡管高眼壓和青光眼高度相關(guān)，但相當(dāng)數(shù)量的高眼壓病例，即使在漫長(zhǎng)隨訪中，青光眼雖然不斷進(jìn)展卻不引起癥狀，直到病情嚴(yán)重到大量的神經(jīng)受損。當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，疾病會(huì)導(dǎo)致視力下降并降低患者生活質(zhì)量，影響日?；顒?dòng)，如駕駛障礙。早期干預(yù)是必不可少的，對(duì)具有青光眼的風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到眼科醫(yī)師，可以減緩疾病的進(jìn)展。