3月6日是“世界青光眼日”，今年的主題是：“打敗盜取視力的竊賊——青光眼”。2010年，一項(xiàng)對(duì)全球40歲以上青光眼患者的調(diào)查結(jié)果顯示，青光眼的患病率為2.65%，全球閉角型青光眼一半在中國(guó)，開(kāi)角型青光眼18.6%在中國(guó)。我國(guó)青光眼發(fā)病率為2.66%，到2020年預(yù)計(jì)會(huì)上升到3.05%，全國(guó)青光眼患者預(yù)計(jì)達(dá)到并超過(guò)2000萬(wàn)，約占全球的1/4，患者絕對(duì)數(shù)和老年患者數(shù)均居世界首位。

　　青光眼是全世界首要的不可逆轉(zhuǎn)的致盲性眼病。孫興懷所領(lǐng)銜的青光眼遺傳學(xué)研究小組與四川省人民醫(yī)院、香港中文大學(xué)等單位合作，首次發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病與體內(nèi)ABCA1基因變異存在顯著關(guān)聯(lián)，是目前同疾病中樣本數(shù)量最大的亞洲人群研究。該成果為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼治療提供了新思路。青光眼是一種視神經(jīng)受損的病癥，通常由高眼壓引起。亞洲人群青光眼以閉角型為主，占87%左右，其致盲率占到50%，這是一個(gè)很可怕的數(shù)字。國(guó)際眼科學(xué)界提出了“視力年”的概念，即青光眼患者眼壓每降低1毫米汞柱，可減少10%的視野損害進(jìn)展，患者大約可以保持3.5個(gè)“視力年”。要建立“視力年”的概念，盡量讓患者保持良好有用的視力。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的資料顯示，不論是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家還是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家，高收入人群中青光眼得到及時(shí)診治的患者也只占50%，這個(gè)比例是非常低的。即便給予比較標(biāo)準(zhǔn)的抗青光眼治療，應(yīng)用各種手段控制眼壓，一部分患者的視功能還是會(huì)繼續(xù)惡化，預(yù)計(jì)在20年內(nèi)，有27%的患者至少一只眼失明，9%的患者兩只眼最終失明。也就是說(shuō)，如果一個(gè)20歲的小伙子患了青光眼，到了40歲時(shí)有27%的機(jī)會(huì)可能一只眼失明，有9%的概率可能完全失明變成盲人。

　　目前的醫(yī)學(xué)科學(xué)不能使受損的視神經(jīng)再恢復(fù)功能，因此，青光眼的早期發(fā)現(xiàn)非常關(guān)鍵！

　　早期發(fā)現(xiàn)非常關(guān)鍵新的頻域光學(xué)相干斷層掃描（FD-OCT）檢測(cè)技術(shù)和基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，眼底黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）占整個(gè)視網(wǎng)膜的50%，青光眼的主要病理?yè)p害就是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失、凋亡。根據(jù)視神經(jīng)損害和視覺(jué)功能變化狀況，我們將青光眼分為四期：

　　臨床前期正常細(xì)胞已發(fā)生病變，產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，但對(duì)視功能可能沒(méi)有任何影響，從微觀病理學(xué)上能夠發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)降低，但是目前任何的臨床檢測(cè)結(jié)果都是正常的（包括形態(tài)、功能）。

　　臨床功能代償期病變進(jìn)一步發(fā)展，神經(jīng)細(xì)胞損傷累積到一定程度產(chǎn)生形態(tài)學(xué)上的改變，可能被一些先進(jìn)的儀器設(shè)備檢測(cè)出來(lái)，此時(shí)視功能仍一點(diǎn)不受影響。即使神經(jīng)纖維損失達(dá)到45%左右，視野功能完全可以是代償?shù)?，查不出任何異常，也稱(chēng)為視野損害前青光眼。這說(shuō)明，一方面可能是患者自身代償功能較強(qiáng)，另一方面可能是目前的功能檢測(cè)手段不敏感所致。

　　臨床癥狀前期病情再進(jìn)一步發(fā)展，查出功能異常，如旁中心暗點(diǎn)，患者沒(méi)有任何視覺(jué)障礙或自覺(jué)不適癥狀。目前有很多檢查手段可以發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)?，F(xiàn)在認(rèn)為，單純形態(tài)學(xué)改變但功能沒(méi)有影響可以不治療，一旦有功能損害一定要及時(shí)介入治療。

　　臨床癥狀表現(xiàn)期等到出現(xiàn)了視野缺損、視功能損害的時(shí)候才來(lái)看病，這是大部分國(guó)內(nèi)患者的現(xiàn)狀，大約2/3的患者是在這種狀況下才發(fā)現(xiàn)自己得了青光眼。

　　診斷新概念

　　不僅要看視乳頭“杯盤(pán)比”，還要看周?chē)窠?jīng)纖維層有無(wú)缺損。

　　以前青光眼的診斷只看視神經(jīng)乳頭，并沒(méi)有特別關(guān)注神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的變化?，F(xiàn)在不僅要看視乳頭的“杯盤(pán)比”，還要看視乳頭周?chē)窠?jīng)纖維層有無(wú)缺損，“杯盤(pán)比”的概念也擴(kuò)展到盤(pán)沿寬窄、視杯切跡、神經(jīng)纖維層的損害，這個(gè)連續(xù)的結(jié)構(gòu)改變是不同的。即從觀察視神經(jīng)→發(fā)展到觀察視網(wǎng)膜→再進(jìn)一步發(fā)展到觀察黃斑區(qū)。

　　視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞包括軸突（神經(jīng)纖維層）、胞體、樹(shù)突，由此組成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體，只要這個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受到損害，整個(gè)結(jié)構(gòu)都會(huì)發(fā)生改變?，F(xiàn)在有不同的設(shè)備和技術(shù)，可以從黃斑區(qū)的細(xì)微變化早期發(fā)現(xiàn)青光眼的損害。這也提醒大家，每年健康體檢時(shí)別忘了查查眼底，特別是家族中有青光眼患者等的高危人群。

　　什么樣的體征能夠提示早期青光眼視神經(jīng)乳頭盤(pán)沿變窄、有視杯切跡出現(xiàn)、神經(jīng)纖維層缺損。這與傳統(tǒng)的只看視乳頭“杯盤(pán)比”大小是不同的概念。“杯盤(pán)比”大小不是一個(gè)可靠的指標(biāo)。尤其是在“視盤(pán)”比較大的情況時(shí)，當(dāng)你覺(jué)得它的“杯盤(pán)比”大而引起警惕時(shí)，結(jié)果檢查下來(lái)什么都是正常的，可能只是一個(gè)生理性的“大視杯”；當(dāng)“杯盤(pán)比”很小時(shí)，即便看上去比例正常，也可能有視神經(jīng)損害存在，我們不能完全靠“杯盤(pán)比”來(lái)作判斷。另外，新出現(xiàn)的“視盤(pán)”邊緣有出血時(shí)，要警惕是否有青光眼的損害。

　　此外，我國(guó)近視眼的人比較多，近視眼的“杯盤(pán)比”是斜行的很難識(shí)別，這時(shí)就要觀察視盤(pán)的血管，如果血管發(fā)生往外推擠的走向，那一定有一個(gè)外力的作用，要考慮是否有青光眼的問(wèn)題。最好的記錄辦法是做眼底全息照相檢查。

　　視野檢查是青光眼診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它的特異性要比形態(tài)學(xué)檢查更優(yōu)越。青光眼的損害程度和損害類(lèi)型不一樣，選擇的檢查方式方法也不一樣。

　　早期青光眼的形態(tài)學(xué)變化更敏感也更明顯，我們從簡(jiǎn)單的“杯盤(pán)比”看，如果從0.3發(fā)展到0.5，這一定是個(gè)病理改變，但患者的視野并沒(méi)有顯著改變，因此，青光眼早期形態(tài)學(xué)檢查更敏感、更適合。

　　青光眼到了晚期，功能損害更明顯，可以從視野的30°縮小到15°或更小，但它的“杯盤(pán)比”可能是0.9，0.95，1.0，卻看不出大的改變，很難識(shí)別青光眼有無(wú)發(fā)展，發(fā)展了多少。

　　從青光眼視功能損害規(guī)律來(lái)看，早期的視功能影響可能只是局部的視覺(jué)敏銳度降低而并沒(méi)有視野的缺損，因此，早期青光眼功能評(píng)價(jià)要做靜態(tài)視野檢查，即通常的自動(dòng)電腦中心視野檢查。晚期的青光眼殘余視功能對(duì)靜止不動(dòng)的視標(biāo)不敏感，而對(duì)移動(dòng)的視標(biāo)敏感，因此，晚期青光眼功能評(píng)價(jià)應(yīng)該做動(dòng)態(tài)視野檢查而不是靜態(tài)視野檢查。

　　最新的技術(shù)，還有將視野功能與形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果整合在一張圖上，視野分析包括很多形態(tài)學(xué)與功能學(xué)的綜合評(píng)價(jià)；視野指數(shù)變化，能夠給出統(tǒng)計(jì)學(xué)的參考意義：是差異性的變化還是有病理意義的變化。這些都可為青光眼的早期診斷提供參考，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者不同的病情選擇不同的檢查評(píng)價(jià)方法。

　　治療新趨勢(shì)：降眼壓手術(shù)逐漸朝著微創(chuàng)、超微創(chuàng)方向發(fā)展

　　青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面，涉及到視神經(jīng)原發(fā)性損害如機(jī)械性損傷、缺血、易感基因，我們強(qiáng)調(diào)有效平穩(wěn)地控制眼壓是最基本的策略。同時(shí)，要注意對(duì)繼發(fā)性病理微環(huán)境的改善，要重視損害視神經(jīng)的非眼壓依賴(lài)因素，使得患者恢復(fù)到正常生理性的視功能衰退，并能夠保持下去，而不是讓青光眼繼續(xù)發(fā)展到致盲。

　　降眼壓是臨床最主要的治療青光眼手段，有局部用藥和手術(shù)治療。青光眼手術(shù)治療包括激光手術(shù)、小切口手術(shù)、植入物引流手術(shù)以及睫狀體破壞性手術(shù)等。

　　藥物治療作為首選治療時(shí)，以前強(qiáng)調(diào)有效性和安全性較多，現(xiàn)在還要考慮患者的依從性和保證生活質(zhì)量，同時(shí)要考慮藥物對(duì)眼表的損傷和承受的費(fèi)用等。

　　青光眼降眼壓手術(shù)逐漸朝著微創(chuàng)、超微創(chuàng)的方向發(fā)展，使之接近生理性的房水引流。這里介紹兩種青光眼微創(chuàng)治療方法：

　　選擇性小梁激光成形術(shù)（SLT）在歐美國(guó)家開(kāi)展得非常普遍，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的不多。該手術(shù)門(mén)診就可以實(shí)施，簡(jiǎn)便易操作、技術(shù)要求較低（不像氬激光成形術(shù)要求很高），安全性高，幾乎沒(méi)有不良反應(yīng)。它的療效與藥物治療相當(dāng)，可以保持幾個(gè)月甚至幾年的效果，還可以反復(fù)應(yīng)用。

　　對(duì)于一些滴眼藥有困難的特殊患者，如高齡老人和帕金森病患者，或不愿意長(zhǎng)期滴眼藥的人，或不宜用眼藥的人如妊娠、哺乳期女性，這是最好的選擇。選擇性小梁激光成形術(shù)患者的依從性比較好，性?xún)r(jià)比比較高。

　　青光眼引流釘（Ex-Press植入術(shù)）這是最新的術(shù)式。操作簡(jiǎn)單容易掌握，安全風(fēng)險(xiǎn)小于傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)，遠(yuǎn)期療效與小梁切除手術(shù)相當(dāng)，費(fèi)用比較貴（上海地區(qū)已進(jìn)入醫(yī)保）。選擇適應(yīng)證時(shí)應(yīng)注意，患者要有一定的前房深度，對(duì)做小梁切除手術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)、容易發(fā)生玻璃體或術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥的，可以選擇做植入“引流釘”手術(shù)。

　　青光眼未來(lái)治療的理念是減少原發(fā)損傷、控制眼壓、改善循環(huán)、避免繼發(fā)性損傷，阻止神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在病理微環(huán)境下繼續(xù)凋亡等。

　　眼壓正常值是多少正常眼壓在10～21毫米汞柱范圍內(nèi)，平均為16毫米汞柱。當(dāng)眼壓增高超過(guò)21毫米汞柱，則壓迫視神經(jīng)纖維，引起視神經(jīng)損害。青光眼患者對(duì)視神經(jīng)纖維損害的功能表現(xiàn)反映為原來(lái)的正常視野出現(xiàn)視野損傷、缺損，表現(xiàn)為視野出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)，視野周邊范圍縮窄，最終視野全部缺失，患者失去光感成為盲人。