昨日，北京市發(fā)改委正式對(duì)外發(fā)布《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，對(duì)北京醫(yī)改提出了未來5年至8年的總體設(shè)計(jì)。北京晨報(bào)記者注意到，此次首次提出按功能建立“金字塔”型的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，這意味著，今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括私人診所在內(nèi)，將承擔(dān)起為居民治療常見病、慢性病、重癥康復(fù)等功能。今后，本市大型醫(yī)院診療將逐步大幅度壓縮普通門診，醫(yī)務(wù)人員納入全市社會(huì)保障體系，實(shí)行全員合同聘用制。

　　醫(yī)改·緩解看病難

　　關(guān)鍵詞：分級(jí)醫(yī)療

　　建“金字塔”型分級(jí)醫(yī)療

　　現(xiàn)象：目前，本市的分級(jí)診療體系還不夠健全，患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院門診各種疾病都看，導(dǎo)致大醫(yī)院門診供不應(yīng)求，而政府投資建設(shè)的城市二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用率有待提高。

　　改革舉措：《意見》提出了五大方面改革思路，計(jì)劃在未來5至8年內(nèi)逐步分項(xiàng)推進(jìn)。其中，針對(duì)患者就醫(yī)愛扎堆大醫(yī)院的現(xiàn)象，《意見》提出合理劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，建立“金字塔”型的分級(jí)醫(yī)療體系。

　　市醫(yī)改辦主任、市發(fā)改委委員韓曉芳說，按照服務(wù)功能定位來劃分，今后沒有一二三級(jí)的概念。“金字塔”的頂層，是由國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)?？?、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組成，主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和高層次人才培養(yǎng)任務(wù)。中層由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難重癥治療任務(wù)。而基層則是網(wǎng)絡(luò)化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括私人診所），主要承擔(dān)常見病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控、健康促進(jìn)等功能，它們將是居民的“健康守門人”。屆時(shí)讓基層擁有好的全科醫(yī)生，讓醫(yī)生和患者都往下走，重點(diǎn)做好防治結(jié)合。

　　大幅壓縮大醫(yī)院普通門診

　　現(xiàn)象：一方面是大醫(yī)院各種疾病通吃，供不應(yīng)求，另一方面，本市的康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)又短缺，大醫(yī)院住院病人缺乏“出口”，平均住院天數(shù)遠(yuǎn)高于一些發(fā)達(dá)國(guó)家，一方面優(yōu)質(zhì)資源利用率難以提高，“住院難”無法緩解；另一方面很多重癥和手術(shù)患者由于不能得到及時(shí)有效的康復(fù)治療，導(dǎo)致失能或半失能，造成患者后期生存質(zhì)量的下降和醫(yī)藥費(fèi)用的增加。

　　改革舉措：韓曉芳透露，按照功能定位優(yōu)化資源配置，今后，本市的大型醫(yī)院診療將逐步大幅度壓縮普通門診，主要救治的是急難重癥病人，大量的醫(yī)生要向基層轉(zhuǎn)移，讓基層擁有好的全科醫(yī)生。韓曉芳說，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是群眾看病就醫(yī)的主體，“?；?rdquo;定位有待明確，現(xiàn)在有些政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在不斷擴(kuò)大規(guī)模、提高標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一方面財(cái)政壓力較大，難以保住、保好；另一方面社會(huì)辦醫(yī)空間仍顯不足，難以發(fā)展。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)保分級(jí)

　　社區(qū)看病報(bào)銷力度加大

　　現(xiàn)象：近年來，北京市對(duì)公立醫(yī)院的投入雖增長(zhǎng)較快，但很多公立醫(yī)院依然感覺“補(bǔ)償不足，甚至出現(xiàn)虧損”。“因?yàn)楫?dāng)前這種養(yǎng)醫(yī)院、按人頭補(bǔ)償養(yǎng)人的直接投入方式，導(dǎo)致財(cái)政投入效率不高。”另一方面，北京市醫(yī)保基金使用效率不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范的診療行為，包括大處方、過度檢查等“吃掉”了大量醫(yī)保基金，造成醫(yī)?；鹁o張。

　　改革舉措：本市將建立多層次、多元化、全覆蓋的全民醫(yī)療保障體系，盡快形成以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助為補(bǔ)充，醫(yī)療救助、應(yīng)急救治兜底的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

　　韓曉芳認(rèn)為，政府的責(zé)任是“?；?rdquo;，即滿足群眾基本醫(yī)療保障。政府履行“?；?rdquo;責(zé)任，可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給患者提供相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)，也可以為患者購買比較合適的優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療服務(wù)。改革提出財(cái)政逐步增加對(duì)醫(yī)保的投入，可以讓患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有爭(zhēng)取到病人，才能獲得醫(yī)保補(bǔ)償，有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　一個(gè)確定的重要思路是，今后醫(yī)保也必須按分級(jí)診療的要求，配套實(shí)施，引導(dǎo)患者往下走，“小病、慢病都應(yīng)該在社區(qū)，醫(yī)保政策也要向它傾斜”?，F(xiàn)在本市也有所區(qū)分，大醫(yī)院報(bào)銷比例低，到基層報(bào)銷比例會(huì)很高，這個(gè)檔次、差距會(huì)越來越大，鼓勵(lì)患者到基層看病。下一步，財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人才、藥物等各項(xiàng)政策措施都要圍繞建立基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度，聯(lián)合發(fā)力。

　　關(guān)鍵詞：就近康復(fù)

　　病人可社區(qū)就近康復(fù)

　　本市將構(gòu)建大型醫(yī)院、專業(yè)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合、有序銜接的康復(fù)護(hù)理體系。“這樣不僅能緩解大型醫(yī)院住院難，也能改善重大疾病患者康復(fù)水平和生活質(zhì)量。”韓曉芳說，現(xiàn)在大醫(yī)院不注重臨床的康復(fù)，病人手術(shù)完后就出院，但實(shí)際上臨床康復(fù)非常重要。

　　政府也鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)。一些城區(qū)二級(jí)醫(yī)院資源利用率不高，完全可直接轉(zhuǎn)型，與大醫(yī)院合作轉(zhuǎn)為康復(fù)護(hù)理醫(yī)院，也可以吸引社會(huì)資本進(jìn)來轉(zhuǎn)型。

　　醫(yī)改·留住好醫(yī)生

　　關(guān)鍵詞：人事薪酬

　　醫(yī)生實(shí)行全員合同聘用制

　　現(xiàn)象：目前，事業(yè)單位人事制度是“單位人”管理模式，就職單位承擔(dān)了職工的培養(yǎng)、薪酬、福利、基本保障以及醫(yī)療責(zé)任等，僵化的人事制度使得人員能上不能下，能進(jìn)不能出，想要的人進(jìn)不來，閑人、懶人出不去，人力資源短缺與資源浪費(fèi)并存，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要取得實(shí)質(zhì)性推進(jìn)難度較大，主要原因還是人力資源不活。

　　事業(yè)單位工資制度使得醫(yī)生收入與培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、投入高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的職業(yè)特點(diǎn)不相稱；存在“大鍋飯”干好干壞差不多，編制內(nèi)外不平等，同崗不同酬等現(xiàn)象。而嚴(yán)格控制的工資總額制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)、改善供給的激勵(lì)機(jī)制有待完善。

　　改革舉措：韓曉芳介紹說，今后本市將改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理制度，將醫(yī)務(wù)人員基本社會(huì)保障納入全市社會(huì)保障體系。同時(shí)，創(chuàng)新編制管理制度，實(shí)行崗位管理，同崗?fù)晖?。此外，本市還將逐步實(shí)行全員合同聘用制。建立全職兼職等多種用工形式并存的用人制度。同時(shí)，健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。

　　另外，在分級(jí)就診的同時(shí)也要解決醫(yī)生的薪酬問題。從目前來看，大醫(yī)院和基層醫(yī)生的薪酬差在2至3倍，這不利于把人才吸引到社區(qū)基層。而在國(guó)外，社區(qū)與大醫(yī)院的薪酬相差無幾，有時(shí)候甚至基層更高。首先要讓好醫(yī)生愿意去，患者才會(huì)愿意去。

　　關(guān)鍵詞：價(jià)格調(diào)整

　　提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

　　降藥品和檢查價(jià)格

　　現(xiàn)象：北京市已有十多年沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格極低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值；另一方面，藥品、耗材、檢查等有很多價(jià)格水分，而且還存在過度檢查、大處方等“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”問題。

　　改革舉措：據(jù)韓曉芳介紹，北京將改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，總體原則是總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的思路，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品、耗材和檢查價(jià)格。改革后，將從利益機(jī)制上遏制過度用藥、過度檢查、過度使用高值耗材等現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，合理減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　同時(shí)，本市將探索按病種定價(jià)、打包定價(jià)、醫(yī)保談判定價(jià)等新型醫(yī)藥價(jià)格管理方式。實(shí)行分類管理，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。同時(shí)，加快藥品和醫(yī)用設(shè)備耗材等流通領(lǐng)域改革。

　　新聞背景

　　2009年：新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)。

　　2010年：出臺(tái)《北京市關(guān)于貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，在國(guó)家307種基本藥物基礎(chǔ)上，結(jié)合北京現(xiàn)有社區(qū)零差率328種藥品，形成519種基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄。

　　2011年：成立北京市醫(yī)管局，探索管辦分開。

　　2012年：出臺(tái)《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，選擇5家大醫(yī)院試點(diǎn)綜合改革。在全國(guó)率先啟動(dòng)城市三甲公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。

　　2014年：出臺(tái)《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》。