目前，上海公立醫(yī)院全新的薪酬分配制度正在制定中，上海醫(yī)改辦力推標(biāo)化工作量的概念，使財(cái)政撥付從原有的“養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;養(yǎng)事”，公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制和體制外招聘也可能在兩年內(nèi)逐步實(shí)行;與此同時(shí)，受益于上海自貿(mào)區(qū)對(duì)外商獨(dú)資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放開，上海市高端醫(yī)療領(lǐng)域的爭(zhēng)奪戰(zhàn)悄然拉開大幕……

　　來(lái)自德國(guó)的阿特蒙醫(yī)院，將在18個(gè)月后在上海建成首家外商獨(dú)資醫(yī)院。受益于上海自貿(mào)區(qū)對(duì)外商獨(dú)資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放開，阿特蒙以及一些后來(lái)者將把目光瞄向上海及長(zhǎng)三角廣大的高端醫(yī)療市場(chǎng)，而這塊市場(chǎng)目前仍被公立醫(yī)院特需門診所掌控。

　　數(shù)年之前，上海曾下決心剝離公立醫(yī)院的特需門診，使公共醫(yī)療資源回歸公益性，這也成為上海醫(yī)改一項(xiàng)重要內(nèi)容。一個(gè)最主要的措施是，上海劃出浦東和虹橋兩塊園區(qū)，專門用于發(fā)展高端醫(yī)療。其中，位于浦東的上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心由市政府牽頭，意圖打造成為部分承接公立醫(yī)院特需門診的轉(zhuǎn)移地。

　　然而，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心在今年2月開始試營(yíng)業(yè)，并于5月底正式開業(yè)，公立醫(yī)院的特需門診卻始終沒(méi)有松動(dòng)的跡象。上海衛(wèi)生系統(tǒng)一位內(nèi)部人士表示，在當(dāng)時(shí)力主剝離公立醫(yī)院特需門診的時(shí)任上海市副市長(zhǎng)沈曉明離開衛(wèi)生系統(tǒng)后，這項(xiàng)改革實(shí)際上就停止了，“各方立場(chǎng)不一，配套機(jī)制不到位，單一的改革很難落實(shí)。”

　　高端醫(yī)療“拉鋸戰(zhàn)”

　　公立醫(yī)院是否已到了剝離特需門診的時(shí)候，上海衛(wèi)生系統(tǒng)和學(xué)術(shù)界還存在較大爭(zhēng)論，但基本一致的意見(jiàn)是，特需門診屬于高端醫(yī)療范疇，不應(yīng)擠占基本醫(yī)保資金和公共醫(yī)療資源。

　　2010年，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心開始建設(shè)，作為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和上海市的“雙料”重點(diǎn)項(xiàng)目，該中心的功能是探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并計(jì)劃承接10%的公立醫(yī)院特需門診，從功能定位上就決定了這是由上海市政府牽頭組建的首家高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也是上海醫(yī)改的一塊“試驗(yàn)田”。

　　2013年底，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心基本建成，在上海市政府的推動(dòng)下，與8家上海首屈一指的三甲醫(yī)院達(dá)成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，這些醫(yī)院的約50名頂尖專家將定期到中心坐診。及至今年5月底，中心公布專家掛號(hào)費(fèi)為300元至1200元不等，這家擁有高星級(jí)酒店設(shè)施的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式起航。

　　然而，這一協(xié)作很大程度上源自政府力量的推動(dòng)。就在國(guó)際醫(yī)學(xué)中心與8家醫(yī)院簽署協(xié)議的當(dāng)天，早已離開衛(wèi)生系統(tǒng)的上海市委常委、浦東新區(qū)區(qū)委書記沈曉明親自到場(chǎng)“壓陣”，進(jìn)一步闡明國(guó)際醫(yī)學(xué)中心推動(dòng)上海醫(yī)改的重要性。但多位參與協(xié)作簽署儀式的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人則私下表示，這種協(xié)作并不會(huì)改變公立醫(yī)院特需門診的現(xiàn)狀。

　　“我們一兩個(gè)專家每星期過(guò)來(lái)坐一天診，沒(méi)有太大問(wèn)題，相反，醫(yī)生和院方的收入都會(huì)有所提高。”一位三甲醫(yī)院外科主任表示，“關(guān)鍵是公立醫(yī)院特需門診的消費(fèi)者主要還是使用基本醫(yī)保的人群，和醫(yī)學(xué)中心不是在同一個(gè)市場(chǎng)層面競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)學(xué)中心只是公立醫(yī)院特需門診的一個(gè)外延。”

　　中歐商學(xué)院蔡江南教授指出，關(guān)于剝離公立醫(yī)院特需門診的改革，事實(shí)上已經(jīng)算是停止了，主要原因是在對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不到位，以及其他的配套改革沒(méi)有同步進(jìn)行的情況下，公立醫(yī)院沒(méi)有任何積極性去推進(jìn)此事。

　　不過(guò)，這并不意味著公立醫(yī)院在高端醫(yī)療上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)將一枝獨(dú)秀。

　　已經(jīng)在上海自貿(mào)區(qū)內(nèi)劃定1萬(wàn)平方米的阿特蒙醫(yī)院，預(yù)計(jì)兩年內(nèi)可建成投入使用。阿特蒙醫(yī)院將下設(shè)七大醫(yī)療中心，計(jì)劃打造成自貿(mào)區(qū)代表國(guó)際最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　此外，在虹橋的國(guó)際醫(yī)學(xué)中心園區(qū)內(nèi)，也將于明年起陸續(xù)建成腫瘤、兒科、婦產(chǎn)科、整容及綜合性的高端醫(yī)院或?qū)？圃\所，其中多家具有國(guó)外先進(jìn)醫(yī)院的背景。

　　蔡江南指出，隨著社會(huì)資本投資的高端醫(yī)療的加入，公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)將減弱，時(shí)機(jī)成熟時(shí)，公立醫(yī)院仍應(yīng)把特需門診民營(yíng)化。

　　公立醫(yī)院改革的設(shè)想

　　然而，對(duì)公立醫(yī)院本身而言，只要財(cái)政的補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)院“去事業(yè)化”改革不到位，特需門診仍然會(huì)處于爭(zhēng)議不斷又無(wú)法割舍的尷尬地位。

　　而與此同時(shí)，上海正在制定全新的公立醫(yī)院分配制度。一方面，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的合理價(jià)值，另一方面，新的分配制度將促使政府撥付制度由原來(lái)的“養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;養(yǎng)事”。

　　上海市醫(yī)改辦副主任許速介紹，公立醫(yī)院分配制度將引入標(biāo)化工作量的概念，綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的人力、技術(shù)、時(shí)間、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)等因素，將不同服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為標(biāo)化工作量。

　　例如，以一個(gè)基本門診診療人次作為一個(gè)標(biāo)化工作量，一個(gè)住院床日作為四個(gè)標(biāo)化工作量，即標(biāo)化率為4，以此類推，參考不同人員技術(shù)勞務(wù)、難易程度等因素，確定其他工作量的標(biāo)化率，不同級(jí)別的手術(shù)也可考量為不等的標(biāo)化工作量，公共衛(wèi)生項(xiàng)目也可折算為標(biāo)化工作量。

　　此外，醫(yī)療服務(wù)投入還應(yīng)與服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。其中，數(shù)量指標(biāo)的選取主要體現(xiàn)公益性的核心指標(biāo)，如門急診量、住院床日、各類手術(shù)量等，并不是醫(yī)院所有工作量；績(jī)效考核則包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范等，考核結(jié)果作為調(diào)節(jié)系數(shù)。

　　由此，財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入公式變?yōu)椋和度?標(biāo)化工作總量*每工作量補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)*績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。

　　許速指出，改革的目標(biāo)是轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生投入方式，建立以工作量和服務(wù)績(jī)效為基礎(chǔ)的投入機(jī)制，建立政府可持續(xù)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)量追求效率進(jìn)行修正，遏制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為。

　　“簡(jiǎn)言之，就是政府撥付的原則從人頭補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髁垦a(bǔ)貼，從養(yǎng)人轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)事，從政府補(bǔ)助轉(zhuǎn)變?yōu)檎?gòu)買服務(wù)，實(shí)際上是一種內(nèi)部市場(chǎng)行為。”

　　當(dāng)然，附加投入量還與科研教學(xué)和政府指令性任務(wù)完成情況掛鉤，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還包括公共衛(wèi)生投入，投入方式也與服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核掛鉤。

　　在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生的薪酬分配體系也將以標(biāo)化工作量和績(jī)效考核確定薪酬分配水平。許速介紹，將以本市職工平均工資水平的合理倍數(shù)確定醫(yī)務(wù)人員薪酬分配水平，大致是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬為社平工資的2.5倍，區(qū)級(jí)醫(yī)院為社平工資的3倍，市級(jí)醫(yī)院為社平工資的4倍。

　　與目前上海醫(yī)務(wù)人員的收入相比，醫(yī)務(wù)人員收入將有所增長(zhǎng)。2012年，上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工年收入平均為13.95萬(wàn)元，其中，市級(jí)醫(yī)院平均17.86萬(wàn)元，區(qū)縣醫(yī)院平均11.06萬(wàn)元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均9.41萬(wàn)元，而社會(huì)平均工資則為5.63萬(wàn)元。

　　許速認(rèn)為，分配制度最重要的意義在于，將給公立醫(yī)院走向法人治理結(jié)構(gòu)，開展全面預(yù)算管理起到鋪陳作用。與之配套的另一個(gè)變化將是，兩年內(nèi)，上?？赡軐⒅鸩綄?shí)施院長(zhǎng)年薪制以及社會(huì)招聘，而不再是完全的行政任命……