近日，從云南省衛(wèi)健委基層處獲悉，2018年，云南省聚焦影響人均期望壽命的主要慢性非傳染性疾病，落實(shí)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的三早方針，在國家衛(wèi)健委和國家心血管病中心的指導(dǎo)下，創(chuàng)造了基層高血壓“醫(yī)防融合”的新型單病種防控模式，取得積極進(jìn)展。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為危害人們健康的頭號(hào)殺手。特別是高血壓、糖尿病的發(fā)病人群越來越多。慢性病具有發(fā)病率高、病程長、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高的特點(diǎn)。而且慢性病患者大多分散在各地社區(qū)、村組，主要由轄區(qū)基層醫(yī)生開展慢性病健康管理服務(wù)。

可是，不少慢性病患者對(duì)基層醫(yī)生信任度不夠，仍費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢往大醫(yī)院跑，究其根源在于：基層醫(yī)生對(duì)慢性病的醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療通道對(duì)接不暢，雙向轉(zhuǎn)診流于形式；作為慢性病防控主體的公衛(wèi)醫(yī)生與?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生各自為政，缺乏合作，缺少聯(lián)絡(luò)溝通，相關(guān)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)不能及時(shí)有效交流反饋，不能在醫(yī)防融合上做好高血壓等慢性病患者全程健康管理，導(dǎo)致慢性病早發(fā)現(xiàn)率、早管理率低，康復(fù)治療管理不到位。

四個(gè)經(jīng)驗(yàn)

云南省從四方面創(chuàng)建慢病單病種防控模式，是值得借鑒的：

一、創(chuàng)新慢病管理新機(jī)制。建立分工明確、協(xié)助有效的高血壓防治“行政—疾控—專病醫(yī)院”三位一體管理構(gòu)架和“醫(yī)院—疾控—基層”間的信息轉(zhuǎn)介、分工協(xié)作機(jī)制。

二、建立基層疾病防治管理新模式?；鶎优R床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式開展工作。

三、提升基層高血壓醫(yī)療服務(wù)能力。通過線上和線下培訓(xùn)，基層醫(yī)務(wù)人員高血壓防治管理能力明顯提高。

四、進(jìn)入大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)管理新階段。利用國家高血壓管理系統(tǒng)，建立高血壓患者電子采集系統(tǒng)和精準(zhǔn)管理質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)各地、各機(jī)構(gòu)必備藥物配備率、任務(wù)完成率、規(guī)范管理率、處方合理率、規(guī)律服藥率、血壓控制率、心血管事件發(fā)生率等考核指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，精準(zhǔn)地開展合理用藥指導(dǎo)。

開啟高血壓等慢病單病種防控模式的實(shí)踐證明，管理效率明顯提高。慢性病綜合防控必須要借助“大數(shù)據(jù)”，強(qiáng)化醫(yī)療與預(yù)防協(xié)作，強(qiáng)化?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生融合，這樣才能更精準(zhǔn)地關(guān)照慢性病患者，才能更好地減少患者的麻煩和經(jīng)濟(jì)支出，才能更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。

兩點(diǎn)建議

為了更好地開展高血壓等慢性病患者綜合防控，筆者認(rèn)為：

一、切實(shí)做好雙向轉(zhuǎn)診，保證“診療接力棒”順利對(duì)接。建立健全的基層醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生與專科醫(yī)生“結(jié)對(duì)子”的制度，建立高血壓等慢性病診療QQ群、微信群，及時(shí)交流、聯(lián)系。由大醫(yī)院主治醫(yī)師以上的?？漆t(yī)生組成縣級(jí)以上的高血壓、糖尿病單病種?？漆t(yī)生庫，醫(yī)院?？漆t(yī)生和所轄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生雙向選擇，結(jié)成對(duì)子，共同為高血壓等慢性病患者提供診治與照護(hù)。?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)確診、制訂個(gè)性化治療方案，將病情穩(wěn)定的慢性病患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；基層醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)?？漆t(yī)生給出的治療方案，定期隨訪、觀察，幫助患者完善生活方式，并及時(shí)將控制不良的患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化治療，由?？漆t(yī)生給基層醫(yī)生當(dāng)后盾。

二、切實(shí)做好健康管理，保證“干預(yù)接力棒”順利對(duì)接。疾控機(jī)構(gòu)慢性病管理醫(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理醫(yī)生也要“結(jié)對(duì)子”，并利用國家高血壓管理系統(tǒng)，建立高血壓患者電子采集系統(tǒng)和精準(zhǔn)管理質(zhì)控體系，建立高血壓等慢性病防控群，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理等項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則要求，強(qiáng)化交流、督查、指導(dǎo)、考評(píng)。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理醫(yī)生要與基層慢性病診療醫(yī)生多進(jìn)行橫向聯(lián)系，及時(shí)了解高血壓等慢性病患者情況，以便更針對(duì)性防控、管理。

只有多管齊下，采取醫(yī)防融合的綜合措施，才能真正實(shí)現(xiàn)高血壓等慢性病的有效管理，促進(jìn)慢性病患者的康復(fù)。