痛風(fēng)石診治的那些事。

痛風(fēng)石是由單核細(xì)胞和多核巨細(xì)胞包裹尿酸鹽結(jié)晶所形成的肉芽腫樣物質(zhì)。多見于痛風(fēng)慢性期，30%未經(jīng)規(guī)律治療的痛風(fēng)患者在5年內(nèi)可形成痛風(fēng)石，一般在診斷痛風(fēng)10年內(nèi)出現(xiàn)。

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性改變，與患者病程、血尿酸水平有關(guān)。病程越長或血尿酸長期控制欠佳，痛風(fēng)石形成的概率就越大。痛風(fēng)石數(shù)目越多、體積越大，表明高尿酸血癥未得到很好控制。痛風(fēng)石可分布于全身各部位，早期無明顯癥狀，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)局部破潰甚至壞死，少有繼發(fā)感染，位于骨骼關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石可引起骨骼關(guān)節(jié)的破壞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致畸形、截肢。

01不同病情階段痛風(fēng)石的臨床表現(xiàn)

1.輕度痛風(fēng)石臨床表現(xiàn)：

①痛風(fēng)石大小穩(wěn)定，生長緩慢，累及單一關(guān)節(jié)；

②關(guān)節(jié)無異常分必物；

③無侵襲性的團(tuán)塊或結(jié)締組織破壞；

④無嚴(yán)重的慢性痛風(fēng)石性的關(guān)節(jié)炎癥。

2.中度痛風(fēng)石臨床表現(xiàn)：

痛風(fēng)石大小穩(wěn)定，生長緩慢，累及2-4個(gè)關(guān)節(jié)。

3.重度痛風(fēng)石臨床表現(xiàn)：

①痛風(fēng)石累及的關(guān)節(jié)超過4個(gè)或是關(guān)節(jié)有異常分泌物；

②侵襲性團(tuán)塊或結(jié)締組織破壞；

③感染風(fēng)險(xiǎn)較高；

④痛風(fēng)石不穩(wěn)定，生長迅速；

⑤嚴(yán)重的慢性痛風(fēng)石性的關(guān)節(jié)炎癥。

02痛風(fēng)石形成會(huì)造成哪些危害？

1.痛風(fēng)石可不斷向外周循環(huán)釋放尿酸鹽，又導(dǎo)致血尿酸難以控制；

2.隨著疾病的進(jìn)展，痛風(fēng)石可破潰，嚴(yán)重時(shí)局部皮膚可出現(xiàn)感染、壞死及膿毒敗血癥等；

3.位于關(guān)節(jié)、骨骼等部位的痛風(fēng)石可侵蝕骨骼，同時(shí)引起關(guān)節(jié)急性炎癥，導(dǎo)致患者持續(xù)的關(guān)節(jié)骨骼疼痛和活動(dòng)受限，部分巨大痛風(fēng)石或潰瘍性痛風(fēng)石可致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)物理功能嚴(yán)重受損；

4.部分少見部位的痛風(fēng)石，如脊柱痛風(fēng)石可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫的癥狀。

研究顯示，伴有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，其因心血管疾病的病死率明顯升高。由此可見痛風(fēng)石的形成不僅影響著患者的生活質(zhì)量，還嚴(yán)重威脅了患者的生命。

03痛風(fēng)石檢查及臨床診斷

診斷痛風(fēng)石的金標(biāo)準(zhǔn)是針吸活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。除此之外，還有哪些檢查能發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石呢？

尿酸鹽檢查

用偏振光顯微鏡觀察關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽取物，可見雙折光針狀或桿狀尿酸鹽結(jié)晶。

X線檢查

痛風(fēng)早期X線沒有特征性的表現(xiàn)，痛風(fēng)石形成后可表現(xiàn)為非對(duì)稱性的葉狀的軟組織團(tuán)塊。在骨骼或關(guān)節(jié)附近等的痛風(fēng)石可出現(xiàn)特征的“穿鑿樣”骨侵蝕，同時(shí)骨侵蝕可以相互融合。痛風(fēng)石以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，其次為第五跖趾關(guān)節(jié)，手部及腕部約占2/3。膝關(guān)節(jié)部位受累亦不少見，甚至可以累及肩關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)。

超聲檢查

超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕，還可以發(fā)現(xiàn)尿酸鹽在關(guān)節(jié)軟骨的沉積，不同于焦磷酸鈣沉積（結(jié)晶沉積和纖維軟骨破壞），本病主要表現(xiàn)為無回聲關(guān)節(jié)軟骨兩側(cè)的“雙軌征”。急性痛風(fēng)時(shí)，關(guān)節(jié)腔炎癥滲出還可表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪征”。

04痛風(fēng)石治療原則

1.一般治療：肥胖患者減輕體重，低嘌呤飲食，多飲水，保證每天尿量2000-2500mL，慢性腎臟病患者可適當(dāng)減少。

2.藥物治療與痛風(fēng)治療相同，包括急性期治療使用秋水仙堿、非甾體類抗炎止痛藥、糖皮質(zhì)激素。

慢性期治療建議聯(lián)合藥物預(yù)防性抗炎治療，首選口服低劑量秋水仙堿（0.5mgqd-bid）。對(duì)于已有痛風(fēng)石患者，可繼續(xù)預(yù)防性治療至血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月。

降尿酸藥物包括苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇，此外還有尿酸氧化酶。

05什么情況下痛風(fēng)石需要手術(shù)

痛風(fēng)石一般僅在特殊情況下（如神經(jīng)壓迫、機(jī)械性損傷、嚴(yán)重的畸形或是感染等）選擇手術(shù)治療。對(duì)于痛風(fēng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失的患者，由于長期活動(dòng)受限可能誘發(fā)靜脈血栓形成，也可選擇手術(shù)治療。

對(duì)于關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石一般建議在痛風(fēng)的靜止期進(jìn)行手術(shù)，由于手術(shù)可以誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，圍術(shù)期應(yīng)給予積極的內(nèi)科預(yù)防治療。

關(guān)節(jié)鏡取石

關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢為提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，通過液體的沖洗和器械的刨削切割，可以直接清除大量的晶體、痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，手術(shù)切口小，時(shí)間短，感染概率小。

關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)

部分患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)即使清除尿酸結(jié)晶仍然達(dá)不到預(yù)期的治療效果，負(fù)重大關(guān)節(jié)宜進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

關(guān)節(jié)軟骨破壞者，早期行局部病灶清除，如全關(guān)節(jié)面破壞行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)

手、足軟組織多發(fā)痛風(fēng)石，術(shù)中應(yīng)徹底清除痛風(fēng)石和受累組織表面尿酸鹽結(jié)晶。應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)囊及周圍重要韌帶，防止術(shù)后肢體功能障礙和肌腱粘連。

若肌腱和腱周組織受侵犯不可勉強(qiáng)保留，應(yīng)徹底清除，同時(shí)行一期肌腱移植重建。創(chuàng)面皮膚覆蓋很重要，否則傷口勢必延遲或不愈合。

術(shù)后在專科醫(yī)生引導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

破潰、難愈合痛風(fēng)石患者

對(duì)于痛風(fēng)石破潰感染者，傷口自愈時(shí)間較長。可堅(jiān)持應(yīng)用磺胺嘧啶銀進(jìn)行傷口換藥（類似燒傷傷口換藥），一般7-10天傷口可以愈合。

06痛風(fēng)石預(yù)后

一般經(jīng)有效的降尿酸治療長期血尿酸達(dá)標(biāo)后痛風(fēng)石可縮小、逐漸溶解，使患者可維持正常的生活和工作。痛風(fēng)石長期存在則表明血尿酸控制欠佳，不僅影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)使患者心血管疾病的發(fā)生率增加，威脅患者生命。

痛風(fēng)患者血尿酸水平未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)至少每一個(gè)月復(fù)查一次。血尿酸水平達(dá)標(biāo)后，應(yīng)至少每3個(gè)月復(fù)查一次。