今天門診結(jié)束后，跟門診的實習生問道，

“楊老師，剛才有個孩子發(fā)熱才38.4℃，為什么你就讓家長給他口服退熱藥？不是說一定要到38.5℃以上再退熱的嗎？”

“觀察得很仔細啊，那剛才孩子的病情你還記得嗎？”

“記得一些，男孩，8歲，發(fā)熱2天，體溫波動在38~38.6℃之間，有頭疼、咳嗽，在家口服退熱藥物治療，體溫能下降至正常，熱退后頭疼緩解，但隔4~6小時就會復發(fā)。”

“嗯，我給你補充下，患兒就診時還有精神疲軟，略顯萎靡的狀況。好了，現(xiàn)在離去食堂有點時間，我們邊走邊說關(guān)于這個發(fā)熱處理。”

“

首先我們聊一下發(fā)熱的概念。

“這個我知道，診斷書都寫著……”

“非常好，但是我們坐門診的時候，這個分度就不一定要講給病人聽。

因為門診病人不一定每一個都具備醫(yī)學知識，當你跟ta說：你家孩子是低熱，或者是中度發(fā)熱的時候，不僅會造成病人的困惑，而且很有可能造成病人家屬對孩子疾病的錯誤判斷，對于之后的診治都會埋下隱患。

因此，門診我們就很干脆地判斷并告訴孩子的家長，你孩子‘發(fā)熱’或‘不發(fā)熱’就OK了。當然我們心里還是要清楚發(fā)熱的分度，因為這個對疾病診斷、病情轉(zhuǎn)歸的判斷都是非常有用的。”

“

接下來我們談一談發(fā)熱的“嚴重性”。

“楊老師，你是指“燒壞腦子”嗎？”

“哈哈，我倒不是說這個，不過你說的情況也是有可能的噢。”

“?。?rdquo;

“但是這個腦子壞掉是有條件限制的。而這個限制就是我們之前說的發(fā)熱分類。

一般來說當發(fā)熱達到了超高熱，而且是超過42℃以上的超高熱，可導致腦細胞蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的高溫變性，進而發(fā)生我們說的‘腦子燒壞了’。

但是在一般的兒內(nèi)科疾病中很少會出現(xiàn)這么高的發(fā)熱情況。”

“

那社會上為什么會流傳著“腦子燒壞掉”的傳說呢？

“那是因為發(fā)熱只是疾病的其中一個癥狀。雖然有些患兒的體溫沒有達到42℃，但是ta自身的原發(fā)病卻直接累及大腦而使腦實質(zhì)本身遭受破壞。比如腦炎、腦膜炎、復雜性熱性驚厥等。

所以基本上，‘發(fā)熱’就是個背鍋俠。”

“噢噢，明白了，那你說的嚴重性是指什么呢?”

“我說的嚴重性是指‘發(fā)熱’這個癥狀對于患兒家屬來說是很嚴重表現(xiàn)，甚至在很多患兒家屬的認識中存在著‘發(fā)熱就是一個疾病’這樣一個誤區(qū)。

但是對于我們醫(yī)生來說，發(fā)熱只是一個癥狀，我們要通過詢問、檢查去找到發(fā)熱背后的病因，治療原發(fā)病才是王道。

但這樣的話，醫(yī)患雙方對待‘發(fā)熱’的態(tài)度可能就會存在一定的不協(xié)調(diào)性。

所以要認識到‘發(fā)熱’對于患兒家屬，是一件‘很嚴重’的事情，而不能隨隨便便一句‘這發(fā)熱沒事的’或者‘這點體溫不用管它’就把人家打發(fā)了。這樣不僅不能緩解患兒家長們的焦慮心理，而且也會為后續(xù)治療埋下隱患。”

“

了解了發(fā)熱的“嚴重性”，下面我們說下發(fā)熱的處理。

“首先是時機的選擇。

雖然很多病人存在‘發(fā)熱就是一個疾病’這樣一個誤區(qū)，對于他們來說一有發(fā)熱就必須馬上退熱，刻不容緩。但是對于我們來說退熱主要的目的是為了讓發(fā)熱的孩子舒服一點，對于疾病本身并沒有多大影響，適當?shù)牡蜔岱炊鴮σ恍┖⒆拥牟∏槭怯欣摹?/p>

因此，選擇一個合適的溫度進行退熱就至關(guān)重要了。于是這個時候，38.5℃退熱法就孕育而生了。

其實我們的診斷書、兒科書、藥理書都沒有規(guī)定到底多少度才開始用退熱藥物，于是造成了東邊醫(yī)院38℃退熱，西邊醫(yī)院39℃退熱的混亂局面。后來可能有大佬覺得這樣不行，于是開了個會，最后定了兒童肛溫≥39.0℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃）[1]使用退熱藥物這么一個規(guī)定。

但是這個規(guī)定也不是絕對的，如果孩子因發(fā)熱出現(xiàn)不舒適、情緒低落，也可使用藥物退熱。因此這個退熱的時機選擇還是要根據(jù)每個孩子的情況，因人而異。

比如你剛才問的這個孩子，發(fā)熱導致他精神疲軟，特別難受。因此我綜合考慮并沒有等到38.5℃后再退熱，而是提前做了退熱處理。”

“哦，原來如此！”

“其次是退熱的具體方法，退熱的方式主要分藥物降溫跟物理降溫兩大類。

1

藥物降溫，你肯定很熟悉了，目前世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界各國權(quán)威機構(gòu)對全球兒童推薦的退熱藥物只有兩種：對乙酰氨基酚和布洛芬。

≥２月齡兒童，推薦口服對乙酰氨基酚；≥６月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬。

布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似，對乙酰氨基酚有栓劑，對于口服不便的孩子更加方便。

至于對乙酰氨基酚與布洛芬交替使用的方法，目前最新的指南表示是不推薦的。因為不能改善舒適度，但對于交替使用的降溫效果還是肯定的[1]。

因此一般情況下我們也不對患兒家屬做推薦。但對于單種藥物降溫的確困難的患兒，并且反復頻繁高溫，我覺得還是可以適當使用交替療法。

至于糖皮質(zhì)激素直接拿來用作退熱處理并不合適，現(xiàn)在越來越少的醫(yī)生會這樣做了。

如果是已經(jīng)在輸液的高熱患兒，適當加大液體量，也會有些幫助。

2

物理降溫包括：冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴、洗溫水澡、退熱貼。

冰敷比較適合高熱不退的患兒，特別是退熱藥物使用后，仍然持續(xù)高熱不退的患兒。但是，一定要注意冰塊不能直接接觸皮膚，防止凍傷。不過這個方法我們在門診并不推薦給家長，因為并不是所有的發(fā)熱孩子都適合冰敷，這算是住院時的一種退熱方法。

另外酒精、冰水擦浴也是如此，對于兒童家長我們不能作為推薦使用。

至于溫水擦浴，這個以前比較提倡，后來研究發(fā)現(xiàn)雖然和退熱藥物聯(lián)用有更好的效果，但是會明顯增加患兒不適感，比如寒戰(zhàn)、雞皮疙瘩、哭鬧等[1]，因此最新的指南是不推薦的。

但是實際門診工作中，我有時候還是會跟那些反復體溫不退，且特別焦慮的家長們提到這個方法。同時，也會告知其擦拭部位要準確，比如頸部、腋窩、腹溝股這些有大動脈的部位，而不是擦胸前后背。這樣會減少雞皮疙瘩、寒戰(zhàn)的發(fā)生。另外動作要輕柔，因為的確有些家長特別實在，為了讓孩子快點退熱就拼命地擦，換誰誰都受不了。

洗溫水澡倒是一個不錯的辦法，孩子都喜歡。就是如果孩子由老人撫養(yǎng)的話，可能需要費些口舌說服他們。另外就是要告知洗完澡以后一定要給孩子擦干水，并注意環(huán)境溫度。

還有退熱貼，這個特別流行，在門診經(jīng)?？吹揭慌虐l(fā)熱的孩子每個頭上都貼一個。我估計家長還是怕腦子燒壞了，貼一個心里特別踏實。實際上，退熱貼降溫效果有限，部分患兒還會感覺不舒服甚至過敏，所以不作為推薦使用。當然如果孩子自己覺得不難受，就讓ta貼著也沒事，沒必要苦大仇深地讓家長拿下來。

“那可以灌腸嗎？我看我老家很流行這個。”

“這個我是反對的，主要還是因為藥物的危險性和不確定性。我見過不少人是拿氨基比林、賴氨基比林等水楊酸類去灌腸的，但這些藥物因為肝毒性、腎毒性太大對于兒童都是禁用的，更不要說拿來灌腸了。

除了毒性大以外，還容易有過敏、腸道潰瘍出血、穿孔、菌群失調(diào)的可能。因此，拿危害這么大的操作去退熱是不可取的。就算或許有人一灌腸就好了的例子，但是這種危害一旦發(fā)生可能就是一個家庭的毀滅性災難。”

“

禁忌這么多，那退熱方法豈不是很少？

“給孩子退熱，要符合安全、舒適、有效的原則。

但對于我們來說退燒的目的是提高患兒的舒適度，真正要處理好的是引起發(fā)熱的病因。我們要理解孩子發(fā)熱時家屬的焦慮，卻又不能被他們帶偏了。但這么多年臨床下來發(fā)現(xiàn)，如果上面都掌握了，倒也能應對自如。

關(guān)鍵還是在于跟焦慮的家長們的溝通上，溝通得好，治療順利，發(fā)熱不是事；溝通不好，患兒發(fā)熱你頭疼。”

好了，講了這么多，給你總結(jié)下：

1、發(fā)熱是一個癥狀，是我們尋找疾病原因的線索；

2、要認識到發(fā)熱對于患兒家屬來說，是一個嚴重事情，會帶來嚴重的焦慮；

3、退熱的目的是為了提高患兒的舒適度；

4、退熱的時機雖然有38.5℃標準法，但每個孩子都是獨立的個體，要做到因人而異；

5、退熱的方式有很多，但是原則肯定是安全、舒適、有效，這個是底線也是紅線；

6、跟患兒家屬的溝通非常重要，特別是反復發(fā)熱的患兒；

7、食堂的大排不錯，要不來塊？