急性心力衰竭是種異質(zhì)性綜合征，而不是單獨(dú)的疾病，患者在血流動力學(xué)狀態(tài)（包括收縮壓）、體循環(huán)淤血和肺淤血的程度均存在差異。正常血壓合并液體超負(fù)荷的急性心力衰竭患者，首選利尿劑可改善癥狀。而對于高血壓性（SBP>140mmHg）急性心力衰竭合并肺水腫患者，不能先給予利尿劑改善癥狀！我們先從機(jī)制談起，講一講為什么。

導(dǎo)致急性心力衰竭發(fā)生肺淤血的兩種途徑

1.「心臟性」衰竭：即容量負(fù)荷超過Starling機(jī)制的調(diào)節(jié)范圍，進(jìn)而導(dǎo)致液體超負(fù)荷和充血性心力衰竭；

2.「血管性」衰竭：即源自內(nèi)臟和中心循環(huán)的體液突然重新分布進(jìn)入肺血管所致肺淤血，這也是高血壓性急性心力衰竭肺淤血的主要機(jī)制（圖1）。另有研究表明，50%以上的急性肺水腫患者并不存在實(shí)質(zhì)的容量超負(fù)荷，而是體液重新分布。

兩種機(jī)制治療上的差異

肺淤血形成機(jī)制上的差異，導(dǎo)致在治療方面存在差異（圖2）。

1.對于「心臟性」衰竭機(jī)制而言，可通過利尿降低容量負(fù)荷，從而改善癥狀。

2.對于「血管性」衰竭機(jī)制所致的高血壓性急性心力衰竭肺淤血而言，壓力負(fù)荷升高，靜脈容量降低，一開始就接受利尿治療的話，在壓力負(fù)荷未改善及心室順應(yīng)性差的基礎(chǔ)上加劇左心室充盈壓，導(dǎo)致左心室功能下降。另外通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)增加體循環(huán)血管阻力，此外，還可降低腎小球?yàn)V過率，進(jìn)一步降低利尿作用，由此惡性循環(huán)。

故而，首選利尿劑減輕容量負(fù)荷并不會顯著改善「血管性」衰竭患者的癥狀，而使用血管擴(kuò)張藥物反而獲益明顯。

2016年歐洲心力衰竭指南指出：對于高血壓性急性心力衰竭者，應(yīng)考慮靜脈使用血管擴(kuò)張劑作為初始治療，以改善癥狀和減輕淤血（Ⅱa,B）。

高血壓性急性心力衰竭合并肺水腫的患者診療流程

首先得評估此類患者是否存在呼吸窘迫（呼吸頻率≥25次/分，SpO2<90%）

存在呼吸窘迫者應(yīng)考慮予以無創(chuàng)正壓通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV）治療。

NIPPV通過增加胸腔內(nèi)壓力，使靜脈回心血量減少，降低前負(fù)荷，從而緩解肺水腫，此外，NIPPV在吸氣時能減少患者吸氣做功，呼吸時防止肺泡萎陷，最終改善呼吸困難及氧合。氧合的改善可降低交感神經(jīng)的興奮進(jìn)而降低后負(fù)荷，從而改善心功能。

因此NIPPV是治療的重要部分，研究表明其可降低死亡率，避免氣管插管。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP兩種，熟優(yōu)熟劣，尚需進(jìn)一步研究，不過對于二氧化碳潴留者，應(yīng)優(yōu)先考慮BiPAP模式。

其次使用血管擴(kuò)張劑

硝酸酯類（硝酸甘油）

硝酸酯類可快速降低左室充盈壓，擴(kuò)張全身小動脈和小靜脈，從而降低后負(fù)荷和前負(fù)荷。此外還可通過減少前向血流阻力調(diào)整心室-血管偶聯(lián)關(guān)系的不穩(wěn)定。部分研究表明，高劑量硝酸酯類可避免高血壓急性心力衰竭發(fā)生呼吸衰竭、心肌梗死、氣管插管及入住ICU。

硝酸甘油應(yīng)初始舌下含服400μg。一般硝酸甘油給藥方法為：從10～20μg/min開始，以后每分鐘遞增10～20μg/min，直至心力衰竭癥狀緩解。

此種給藥方法是否就是最安全的呢？2017年一項回顧性隊列研究比較了硝酸甘油單次給藥（每3～5分鐘500～2000ug）、持續(xù)輸注(20～35μg/min)和單次給藥+持續(xù)輸注三種給藥方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單次給藥可降低ICU入住率，縮短住院時間。因此，BritLong等認(rèn)為在舌下含服硝酸甘油400μg后血壓仍不改善者，硝酸甘油單次給藥劑量應(yīng)>200mcg。

硝普鈉

硝普鈉由于存在氰化物中毒風(fēng)險，不建議使用，尤其是存在肝腎疾病患者和>3μg/min的劑量使用時間超過72h情況下。

奈西立肽

奈西立肽的給藥方法為：起始劑量2μg/kg，繼以0.01～0.03μg/kg/min持續(xù)靜脈滴注。由于其價格昂貴，且與硝酸甘油相比，其和死亡率、呼吸困難、住院時間增加相關(guān)，因此不建議急診時使用。

使用過血管擴(kuò)張劑后

在血管擴(kuò)張治療后，若體循環(huán)超負(fù)荷，患者可從利尿治療中獲益。靜脈注射利尿劑的量為患者平時口服劑量的1-2倍。

如果使用硝酸甘油和NIPPV后仍持續(xù)高血壓者，可考慮靜脈注射ACEI。