近年來(lái)，我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，為應(yīng)對(duì)加劇的老年人的生活照料風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)從2016年開(kāi)始正式建立長(zhǎng)期照護(hù)制度，將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)，并在上海、成都等15個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。

兩年來(lái)，試點(diǎn)運(yùn)行積累了一些經(jīng)驗(yàn)，也暴露出一些亟待解決的問(wèn)題，在7月22日《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社舉辦的第11期醫(yī)改北京論壇上，國(guó)家醫(yī)療保障局處長(zhǎng)樊衛(wèi)東總結(jié)了在工作中遇到的7個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，并提出他的思考。

一、怎樣讓制度惠及更多人群？

經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)實(shí)踐，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度保障功效初步顯現(xiàn)——根據(jù)人社部數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)4400萬(wàn)，當(dāng)年受益7.5萬(wàn)余人，基金支付比例達(dá)到70%以上，不僅緩解了當(dāng)?shù)厥苋后w的照護(hù)壓力，還拉動(dòng)了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

但是與此同時(shí)，試點(diǎn)地區(qū)也出現(xiàn)了覆蓋面有限的難題——在15個(gè)試點(diǎn)城市中，真正實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的城市只有兩個(gè)，實(shí)現(xiàn)城區(qū)覆蓋的有7個(gè)，其他地區(qū)還暫時(shí)只能覆蓋到職工醫(yī)保的參保人。而社會(huì)保障政策最關(guān)鍵、最注重的是社會(huì)公平，必然要求制度在將來(lái)要達(dá)到全民覆蓋的目標(biāo)，尤其是長(zhǎng)護(hù)制度自出臺(tái)以來(lái)就受到社會(huì)各方的熱切關(guān)注，這個(gè)“將來(lái)”不會(huì)太遠(yuǎn)，所以試點(diǎn)當(dāng)前面臨的一個(gè)主要任務(wù)還是要如何擴(kuò)大覆蓋面，讓更多人從制度受益。

解決之道可以從這四方面考慮：

一是可及性。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)現(xiàn)在缺的不是資金，但是有資金是一方面，另一方面有一個(gè)最大的短板，就是雖然有錢卻買不到優(yōu)質(zhì)、放心的服務(wù)，所以必須在服務(wù)延伸的前提下，才能談后續(xù)的保障跟進(jìn)。怎么做，首要還是夯實(shí)基層，從社區(qū)做起，打造在基層能傳遞下去的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓老百姓能接受得到服務(wù)。

二是要注重統(tǒng)籌性。要充分調(diào)動(dòng)公立機(jī)構(gòu)的積極性，發(fā)揮公立機(jī)構(gòu)的帶頭作用和推動(dòng)作用，結(jié)合頂層規(guī)劃聯(lián)動(dòng)，履行國(guó)家、政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

三是參與性。鼓勵(lì)社會(huì)公益組織參與，健全配套政策和運(yùn)管機(jī)制，提高參與性。

四是主動(dòng)性，就是還要有市場(chǎng)。沒(méi)有市場(chǎng)參與的制度永遠(yuǎn)沒(méi)有活力，要把社會(huì)資本引入到長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)里，科學(xué)合理運(yùn)用價(jià)格杠桿和利益機(jī)制，培育市場(chǎng)，激發(fā)主動(dòng)性。

二、錢從哪來(lái)？

還是要進(jìn)一步夯實(shí)多元的籌資機(jī)制。

現(xiàn)在各地的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基本上建立了多元化的籌資機(jī)制，資金來(lái)源主要由個(gè)人、社會(huì)、單位、財(cái)政、醫(yī)保五方面組成，當(dāng)然還有一些社會(huì)的捐贈(zèng)作為有益的補(bǔ)充。但是多元籌資架子搭起來(lái)了，實(shí)際效果怎樣？其實(shí)不是很理想，畢竟現(xiàn)在大部分資金來(lái)源還是靠醫(yī)保基金，這對(duì)一項(xiàng)單獨(dú)制度的建設(shè)來(lái)說(shuō)是不利的。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，沒(méi)有自己的籌資渠道，一項(xiàng)制度運(yùn)行起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大。

那么下一步如何夯實(shí)多元籌資機(jī)制，還要從四個(gè)方面下功夫：

一是要穩(wěn)定現(xiàn)有的籌資來(lái)源，現(xiàn)有的幾個(gè)籌資渠道不能丟失。

二是要有動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。根據(jù)2017年的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)籌集了27億元，但是目前只支出不到5億元，基金的沉淀量占到80%以上。長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金與醫(yī)?；鹨粯?，不是沉淀得越多越好，而是應(yīng)該用起來(lái)通過(guò)對(duì)參保人的保障來(lái)發(fā)揮它的社會(huì)效益；如果支出不到位，反而會(huì)成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)擔(dān)，這個(gè)平衡必須掌握好。所以要有動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，試點(diǎn)起步階段要根據(jù)待遇水平來(lái)設(shè)置籌資水平，如果待遇提高了可以適當(dāng)調(diào)高籌資，如果待遇暫時(shí)相對(duì)不是很高，是否必要維持現(xiàn)有的籌資水平，其實(shí)是可以商榷的事情。

三是要均衡繳稅責(zé)任。長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)現(xiàn)在的籌資中有將近5成由醫(yī)?；鸪袚?dān)，單位承擔(dān)的大概27%左右，財(cái)政承擔(dān)較少的一部分，個(gè)人繳費(fèi)大約13%。從這點(diǎn)看，目前繳費(fèi)的責(zé)任跟保險(xiǎn)的權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)原則是不相匹配的。這有點(diǎn)像現(xiàn)在醫(yī)保的狀況——保障的責(zé)任好像逐步成為了政府單一一方的責(zé)任，其他方面應(yīng)負(fù)擔(dān)的責(zé)任并沒(méi)有很好體現(xiàn)。在長(zhǎng)護(hù)制度的建設(shè)中，一定要避免走上醫(yī)保目前的“老路”，要強(qiáng)調(diào)互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，明確各方權(quán)責(zé)。

四是要統(tǒng)籌財(cái)力供給。此前我們國(guó)家從頂層設(shè)計(jì)方面對(duì)老齡化社會(huì)的到來(lái)就已經(jīng)予以重視，并配套了相關(guān)資金。但是因?yàn)槿狈y(tǒng)籌的制度安排，所以政策、資金在民政、衛(wèi)計(jì)和殘聯(lián)等多個(gè)領(lǐng)域部門分散開(kāi)來(lái)，沒(méi)有形成合力，各自為政的時(shí)候比較多。接下來(lái)如何形成合力，讓各部門的力氣往一處使，是下一步需要加強(qiáng)研究、有待完善頂層設(shè)計(jì)的。

三、制度標(biāo)準(zhǔn)怎么搞？

標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)是制度穩(wěn)健性與制度內(nèi)涵建設(shè)都必不可少的環(huán)節(jié)，包括制度的標(biāo)準(zhǔn)框架、政策的制定權(quán)限，部門之間的銜接，整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)等等，接下來(lái)還要從六個(gè)方面加大努力：

一是要本土化。制度標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)之初會(huì)借鑒國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，之后需要有本土化過(guò)程，要把適應(yīng)于本地的經(jīng)驗(yàn)融合到里面，這樣才能更好為我所用。

二是還是要實(shí)用為先。現(xiàn)在各個(gè)研究機(jī)構(gòu)、學(xué)界、高校都很關(guān)注長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，研究的熱點(diǎn)也很多，但研究出來(lái)的東西歸根結(jié)底是要給具體操作人員、實(shí)踐部門來(lái)用的?，F(xiàn)在有些研究成果有些太學(xué)術(shù)化，難以使用，在地市方面想要把這些智庫(kù)的學(xué)術(shù)研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)用的行政工具還比較困難，希望龐大的智囊團(tuán)可以在研究的時(shí)候切中實(shí)用性，讓研究成果更可操作。

三是公共政策簡(jiǎn)單為好，要讓老百姓看得懂，讓實(shí)際操作的人看得懂。政策落到地的時(shí)候，工具越越簡(jiǎn)單越好，標(biāo)準(zhǔn)越清晰越明了越好，而一些更深?yuàn)W的東西可以放在后臺(tái)去做，沒(méi)必要寫在政策里。

四是標(biāo)準(zhǔn)還要有趨同性和因地制宜。制定出的標(biāo)準(zhǔn)既要符合試點(diǎn)地區(qū)的需要，可以在試點(diǎn)本地使用，同時(shí)也可以作為有益經(jīng)驗(yàn)推廣到全國(guó)，其他地區(qū)也可以使用。所以在下一步深入推進(jìn)實(shí)踐的過(guò)程中，要在因地制宜的基礎(chǔ)上，能夠提煉出一些共性的東西，慢慢地標(biāo)準(zhǔn)向上集中，形成趨同性。

五是與其他領(lǐng)域的協(xié)同、銜接?，F(xiàn)今各個(gè)部門都在制定各自的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的管理部門當(dāng)然也要積極參與其中，在制定自己的標(biāo)準(zhǔn)是也敞開(kāi)大門，歡迎其他部門的參與。各部門要有大胸懷和格局，相互溝通，各領(lǐng)域才能協(xié)同、銜接，這對(duì)今后各部門的積極合作是有意義的。

六是出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)要客觀可度量。要有參照體系，形成具體的參數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)，能跟經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一些具體指標(biāo)聯(lián)系起來(lái)，客觀可度量，避免因?yàn)榉橇炕母拍钚砸?guī)定帶來(lái)的理解差異，造成各地標(biāo)準(zhǔn)與發(fā)展參差不齊的局面。

四、護(hù)理服務(wù)如何跟上？

長(zhǎng)護(hù)制度的建設(shè)，光有錢是不行的，護(hù)理服務(wù)也要跟上，才有購(gòu)買服務(wù)的余地，所以要多策略引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，資金保障體系和護(hù)理服務(wù)提供體系要齊頭并進(jìn)，同步發(fā)展?，F(xiàn)階段要發(fā)揮保險(xiǎn)制度的資源平臺(tái)和購(gòu)買服務(wù)的價(jià)格杠桿作用，來(lái)翹動(dòng)來(lái)推動(dòng)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，讓兩個(gè)體系能夠形成一個(gè)共同融合、互相發(fā)展、互相支持的局面。

總的來(lái)說(shuō)，

一是要著重利用好差異化的支付政策盤活現(xiàn)有資源，解決總量有限、分布不均的不平衡現(xiàn)狀；

二是在具體規(guī)范過(guò)程中，先扶持后規(guī)范，或者邊扶持邊規(guī)范，漸進(jìn)式推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和行為規(guī)范，引導(dǎo)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)體系建設(shè)；

三是鼓勵(lì)社會(huì)資本參與服務(wù)提供，要把有力量的、有志于做相關(guān)行業(yè)的社會(huì)力量引入到市場(chǎng)中來(lái)，豐富供方市場(chǎng)，推動(dòng)市場(chǎng)良性循環(huán)；

四是引入商保，鼓勵(lì)商保解決地區(qū)差異和需求差異，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

五、思維方式如何轉(zhuǎn)變？

要持續(xù)推進(jìn)管理理念和機(jī)制創(chuàng)新。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為將來(lái)要獨(dú)立的領(lǐng)域，肯定不可能延續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)的思維慣性，必須有所突破。但是同樣也要看到，在新的時(shí)代、新的社會(huì)的大環(huán)境下，要跳出原來(lái)的經(jīng)辦模式，都要有一個(gè)新的格局，一個(gè)大的視野。要堅(jiān)持長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的定位，成為利益平衡者而不是利益相關(guān)方；著眼于政府治理理念、能力、手段等轉(zhuǎn)變的目標(biāo)；發(fā)揮商保等社會(huì)資源的作用；培養(yǎng)社會(huì)公益組織、第三方機(jī)構(gòu)等；通過(guò)委托、購(gòu)買服務(wù)等方式。與原有的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦理念相比，這些都是需要轉(zhuǎn)變的思維方式。

六、如何真正“雪中送炭”？

不管是醫(yī)療保險(xiǎn)，還是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)，需要做的是“雪中送炭”，要給真正需要的人以幫助和救濟(jì)，而不是“錦上添花”，不需要的人也能使用基金為自己謀求福利、不需要的保障也提供。現(xiàn)今有些地區(qū)在醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的建設(shè)與發(fā)展中出現(xiàn)了“扶貧”泛福利化的傾向，所有費(fèi)用全包，沒(méi)有封頂、沒(méi)有自付，這實(shí)際上是在破壞制度的可持續(xù)發(fā)展，也是對(duì)其它利益群體的不公平。所以保障上要平衡好實(shí)現(xiàn)全面小康和多種利益訴求的關(guān)系：

一是要解決定位和銜接的問(wèn)題，明確能解決什么問(wèn)題，不能解決什么問(wèn)題，不能大包大攬。；

二是合理確定保障邊界的問(wèn)題，既要重點(diǎn)解決一個(gè)階段內(nèi)保障不足問(wèn)題，也要從制度機(jī)制上防止長(zhǎng)遠(yuǎn)福利擴(kuò)張問(wèn)題。用之有度和失之過(guò)度。；

三是要優(yōu)化資源配制，尤其是成本控制。“控費(fèi)”控制的是不合理的費(fèi)用，而在購(gòu)買服務(wù)時(shí)，經(jīng)辦管理方因?yàn)橛屑瘓F(tuán)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì)，可以壓低購(gòu)買成本，因此長(zhǎng)護(hù)資金最要著眼于購(gòu)買時(shí)的成本控制，獲取成本優(yōu)勢(shì)，提升保障績(jī)效。

四是建立多層次保障體系，化解社會(huì)矛盾。始終要堅(jiān)持“一跟支柱，兩頭輔助”的思想把社會(huì)保險(xiǎn)做好、做足，同時(shí)也要發(fā)揮救助和多層次補(bǔ)充保險(xiǎn)，建立綜合保障。

七、還要明確哪些問(wèn)題？

第一，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的建設(shè)不是政府單一責(zé)任。要堅(jiān)持互助共濟(jì)的社會(huì)機(jī)制和費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)防范的制度屬性。

第二，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)不是健康人的養(yǎng)老。一定要明確護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是誰(shuí)，也就是支付的對(duì)象是誰(shuí)。長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的不是床位費(fèi)，也不是伙食費(fèi)，而是照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用?，F(xiàn)在在一些地方試點(diǎn)過(guò)程中已經(jīng)出現(xiàn)一種不好的苗頭，只要老人住進(jìn)養(yǎng)老院，他所享受的所有服務(wù)費(fèi)全部納入到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付范圍，這顯然是不對(duì)的。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)面向的是失能或失智導(dǎo)致的生活不能自理的群體，這是它的先天準(zhǔn)入“門檻”，只有這些人才能夠享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的待遇，這個(gè)原則一定要堅(jiān)持住。因此必須有科學(xué)的評(píng)估，必須保證享受待遇的人要達(dá)到失能的程度，必須符合待遇支付的方式與規(guī)范，然后才能享受待遇。

第三，護(hù)理服務(wù)不是單純的家政服務(wù)。在購(gòu)買的服務(wù)過(guò)程中要注意，購(gòu)買的服務(wù)要有一定的技術(shù)含量，不是打掃衛(wèi)生、洗衣做飯，不能把我們的護(hù)理服務(wù)做成一個(gè)大的家政公司。

第四，長(zhǎng)護(hù)不是自選超市。失能人員可能是被護(hù)理的對(duì)象，但不是被需求的對(duì)象。長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)供給的過(guò)程中，還要有專業(yè)化的建議，而不是簡(jiǎn)單地被動(dòng)選擇幾個(gè)服務(wù)供應(yīng)商提供的服務(wù)包，對(duì)護(hù)理對(duì)象本人來(lái)說(shuō)很可能不見(jiàn)得是需要的服務(wù)。這會(huì)是資源的浪費(fèi)，并沒(méi)有達(dá)到保障的質(zhì)量與保障的績(jī)效。將來(lái)評(píng)估的時(shí)候，這也將是重中之重。

以上四方面，是我們需要明確的地方，更是堅(jiān)定我們制度建設(shè)的一個(gè)基本遵守和職守。