異基因造血干細(xì)胞移植(Allogeneichematopoieticstemcelltransplantation，allo-HSCT)是血液腫瘤的重要治療手段。然而，allo-HSCT后復(fù)發(fā)的血液疾病的治療仍是一個(gè)很大挑戰(zhàn)，長期生存率較低。嵌合抗原受體T細(xì)胞療法(ChimericantigenreceptorredirectedTcells，CAR-Tcells)是一種新型療法，可以誘導(dǎo)復(fù)發(fā)/難治性血液腫瘤患者疾病緩解。但allo-HSCT后，CART的治療窗以及治療的有效性一直是爭論的熱點(diǎn)。

本文主要討論allo-HSCT后CART治療的應(yīng)用，以及allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者使用CART治療產(chǎn)生的毒性以及移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)的發(fā)生情況。最后，介紹allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者使用CART治療的臨床試驗(yàn)情況以及治療窗的選擇。

異基因CART療法對allo-HSCT后復(fù)發(fā)且毒性和并發(fā)癥少的B細(xì)胞腫瘤患者是有益治療。然而，目前仍需要大樣本的多中心臨床試驗(yàn)選擇合適的治療窗以證實(shí)其有效性。

背景介紹

血液腫瘤allo-HSCT后復(fù)發(fā)很常見，復(fù)發(fā)后化療的緩解率和長期生存率很低。供者淋巴細(xì)胞輸注是用于allo-HSCT后防止復(fù)發(fā)的療法之一，但其對于不同的血液疾病，效果相差甚遠(yuǎn)。移植后供者源T細(xì)胞和NK細(xì)胞可以控制白血病，主要機(jī)制是通過移植物抗白血病反應(yīng)(graft-versus-leukemia，GVL)。然而，供者源淋巴細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞在預(yù)防和治療allo-HSCT后復(fù)發(fā)方面有效性有限，還可能導(dǎo)致威脅生命的GVHD。

接受供者淋巴細(xì)胞輸注治療的患者中，大概1/3會(huì)發(fā)生臨床上嚴(yán)重的急性GVHD，占治療相關(guān)死亡原因的6%-11%，因此，迫切需要新的治療手段來提升移植后高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后。

嵌合抗原受體CAR是由抗原識(shí)別區(qū)和T細(xì)胞激活域組成的融合蛋白。進(jìn)行遺傳修飾的T細(xì)胞可以表達(dá)CAR，并輸注到患者體內(nèi)。CART輸注到患者體內(nèi)后提供了一種新的、有前景的基于細(xì)胞的免疫治療，促進(jìn)并有效維持抗腫瘤的移植物抗白血病反應(yīng)，且無主要組織相容性復(fù)合體(majorhistocompatibilitycomplex，MHC)的限制。使用CART治療的患者，其復(fù)發(fā)難治的血液腫瘤得到緩解，且緩解率高于單抗類藥物和其他相關(guān)療法。

CART治療allo-HSCT后復(fù)發(fā)的B細(xì)胞惡性腫瘤

降低CART治療后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于T細(xì)胞的使用，T細(xì)胞可能來源于自體造血干細(xì)胞移植后患者本身，也可能來源于allo-HSCT后的供者。T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤識(shí)別在白血病控制中起到重要作用，然而，供者淋巴細(xì)胞并不能完全清除白血病，導(dǎo)致allo-HSCT的失敗。CART治療后有雙重問題：宿主抗移植物反應(yīng)會(huì)清除移植的異體細(xì)胞，影響異體細(xì)胞的存續(xù)時(shí)間；同時(shí)也存在移植物抗宿主反應(yīng)。然而，異基因CART能夠耐受宿主的MHC，這說明在不影響CART細(xì)胞殺傷活性的前提下，異基因反應(yīng)可能會(huì)減弱。

Kochenderfer發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道了供者源的CD19-28z-CAR-T細(xì)胞治療了10例CD19陽性B細(xì)胞惡性腫瘤患者，其經(jīng)歷過allo-HSCT以及至少一次供者淋巴細(xì)胞輸注治療，其中包括4例慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL和6例淋巴瘤(包括2例彌漫大B淋巴瘤DLBCL和4例套細(xì)胞淋巴瘤)。這些患者都未出現(xiàn)GVHD，1級急性GVHD和輕度慢性GVHD，除CART治療外，未接受任何其他抗腫瘤治療。最后1例接受CART治療的患者已經(jīng)緩解超過4周，所接受的CD19-CART細(xì)胞數(shù)量為0.4×106/kg-7.8×106/kg。CART治療1個(gè)月后，1例CLL患者獲得完全緩解(CR)，6例患者(1例CLL，2例DLBCL，3例MCL)獲得疾病穩(wěn)定(SD)，1例MCL患者獲得部分緩解(PR)，2例CLL患者疾病進(jìn)展(PD)。

Cruz發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道了供者源的CD19-28z-CAR-T細(xì)胞治療了allo-HSCT后的8例B細(xì)胞惡性腫瘤患者(4例CLL患者和4例ALL患者)，所有患者移植后復(fù)發(fā)或者處于疾病復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。在6例患者中，移植后進(jìn)行了多次挽救治療仍未能控制復(fù)發(fā)，2例患者CART治療時(shí)處于復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，但仍處于緩解階段。這些患者在輸注前均未進(jìn)行預(yù)處理，輸注細(xì)胞數(shù)量為劑量遞增：1.5×107/m2、4.5×107/m2、1.2×108/m2。6例復(fù)發(fā)患者中有2例顯示出了客觀抗腫瘤活性，2例復(fù)發(fā)高危患者仍保持緩解，其中1例CR持續(xù)8個(gè)月以上，另1例CR持續(xù)8周。

Brudno最近發(fā)表的文獻(xiàn)中，I期劑量遞增的臨床試驗(yàn)使用CD19-28z-CART細(xì)胞治療B細(xì)胞惡性腫瘤(CLL/DLBCL/MCL/ALL各5例患者)。除ALL和DLBCL患者外，其他患者均接受了至少一次供者淋巴細(xì)胞輸注，所有患者均沒有進(jìn)行化療和其他類型的治療。試驗(yàn)排除了有I級急性GVHD的患者和輕度慢性GVHD的患者。allo-HSCT后復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者接受了1次CART治療，劑量從106-107/kg。20例患者中有8例獲得了緩解，其中6例CR(4例ALL，1例CLL，1例DLBCL)，2例獲得PR(1例MCL，1例CLL)，4例患者疾病進(jìn)展PD(2例CLL，1例ALL，1例DLBCL)，其他患者疾病穩(wěn)定SD。20例患者的6個(gè)月無事件生存率(EFS)為39%，緩解率最高的是ALL，4/5微小殘留病灶MRD陰性，1例CLL患者的最長CR持續(xù)時(shí)間超過了30個(gè)月。

另一項(xiàng)研究中，1例11歲ALL女孩allo-HSCT后復(fù)發(fā)，然后用化療和淋巴細(xì)胞輸注治療仍無進(jìn)展，隨后進(jìn)行CD19-28z-CART細(xì)胞治療。在輸注了1.0×106/kgCART細(xì)胞后，獲得了MRD陰性。隨后進(jìn)行了3次CART輸注(0.83×106-1.65×106/kg)，無病生存時(shí)間為10個(gè)月。

還有一項(xiàng)研究報(bào)道了異基因骨髓移植后復(fù)發(fā)的兒童，對包括blinatumomab在內(nèi)的多種細(xì)胞毒性和生物療法均無效。隨后在進(jìn)行依托泊苷和環(huán)磷酰胺預(yù)處理后，接受了CD19-28z-CART細(xì)胞治療(1.4×106/kg)。該患者在CART治療后獲得了CR且MRD陰性，但只持續(xù)了1個(gè)月，在治療后2個(gè)月疾病進(jìn)展。

這些研究表明異基因CART治療allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者有一定的有效性。

CART治療allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者的毒性

CART治療的毒性主要是細(xì)胞因子釋放綜合癥(cytokinereleasesyndrome，CRS)，神經(jīng)毒性，B細(xì)胞發(fā)育不良。CRS是最常見的毒性，與治療反應(yīng)有關(guān)，未發(fā)生CRS的患者從CART中獲益也較少，發(fā)生CRS的患者也多獲得了緩解。然而，研究也表明，治療緩解與CRS的嚴(yán)重程度沒有很強(qiáng)的相關(guān)性。CART細(xì)胞輸注時(shí)腫瘤負(fù)荷與嚴(yán)重CRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，CRS發(fā)生過程中sIL2Ra、IL-6、IL-10、IFN-γ的水平顯著升高，這是T細(xì)胞增殖的結(jié)果。CRS的癥狀有輕度流感樣癥狀，也有多器官衰竭，休克，表現(xiàn)出儲(chǔ)鐵蛋白水平升高(＞10000ng/ml)，肝脾腫大，低纖維蛋白原血癥(＜150mg/dL)。

CRS的其他并發(fā)癥包括神經(jīng)毒性。最常見的毒性是腦病，可能是自限性的，不用干預(yù)在幾天內(nèi)就會(huì)得到緩解，也可能持續(xù)很長時(shí)間。

CART成功治療的毒性包括B細(xì)胞發(fā)育不良，低丙型球蛋白血癥，需要持續(xù)監(jiān)測。其他毒性包括肺炎、低血壓、缺氧、腫瘤溶解綜合征、心動(dòng)過速、疲勞和發(fā)熱等。

上述allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者接受CART治療后表現(xiàn)出較好的耐受性，出現(xiàn)了輕度的并發(fā)癥，包括輕度到中度的CRS，暫時(shí)的低血壓，心動(dòng)過速和發(fā)熱。所有患者都完全恢復(fù)，癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均恢復(fù)正常。

GVHD

GVHD是allo-HSCT后出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥，主要因供者T細(xì)胞移植到宿主后表現(xiàn)出于宿主組織相容性的差異。這種宿主和供者的差異導(dǎo)致供者T細(xì)胞激活，對MHC抗原進(jìn)行抵抗，引起TNF-a和IFN-γ在內(nèi)的細(xì)胞因子升高。GVHD分為急性和慢性兩種類型。在兒童和成年患者中，急性GVHD是allo-HSCT后復(fù)發(fā)和死亡的主要原因，而表現(xiàn)為細(xì)胞因子水平急劇升高的CRS，是CART治療的主要嚴(yán)重毒性。allo-HSCT后進(jìn)行CART治療也會(huì)出現(xiàn)急性GVHD，但目前尚無allo-HSCT后進(jìn)行CART移植引起急性GVHD的報(bào)道，只有2例輕度慢性GVHD的報(bào)道，低劑量的CART或許可以解釋這一點(diǎn)。另一種解釋是CART在受者體內(nèi)耐受，由于CART有較高的抗腫瘤能力，因此較低劑量CART細(xì)胞就能夠消除腫瘤細(xì)胞，而不引發(fā)GVHD。

Allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行異基因CART治療的臨床試驗(yàn)登記情況

雖然有零星數(shù)據(jù)證明異基因CART療法對allo-HSCT后復(fù)發(fā)且毒性和并發(fā)癥少的B細(xì)胞腫瘤患者安全、有效。然而，仍需要更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究CART的作用。目前有3項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)，見圖4。

Allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者使用CART治療的治療窗

異基因CART在體內(nèi)會(huì)大量增殖，最后消除，這個(gè)過程與自體CART細(xì)胞類似。雖然，異基因CART在體內(nèi)大量增殖，報(bào)道的GVHD是輕度的引起暫時(shí)體重降低，未出現(xiàn)GVHD相關(guān)的死亡。這些發(fā)現(xiàn)證明，異基因CART可以用于治療或預(yù)防allo-HSCT后的復(fù)發(fā)。然而，CART輸注時(shí)間并沒有標(biāo)準(zhǔn)。目前的數(shù)據(jù)說明，所有接受CART治療的患者都是allo-HSCT后復(fù)發(fā)或難治的，且接受過化療或供者淋巴細(xì)胞輸注。有一些案例是通過嚴(yán)密監(jiān)測MRD在白血病復(fù)發(fā)早期來進(jìn)行CART治療的。我們的研究中是通過對B-ALL的分子復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測來進(jìn)行CART治療的。

確定allo-HSCT后復(fù)發(fā)的高危因素或時(shí)間對于淋巴惡性腫瘤患者進(jìn)行CART治療是一種重要的預(yù)后工具。根據(jù)對移植后復(fù)發(fā)高危因素患者的確定、HSCT前后MRD、GVHD的出現(xiàn)等，HSCT后進(jìn)行早期免疫干預(yù)以預(yù)防復(fù)發(fā)的最佳時(shí)間窗是移植后55-200天。因此，在HSCT后早期進(jìn)行CART治療對淋巴腫瘤allo-HSCT后高?；颊邷p少復(fù)發(fā)、提高長期生存十分重要。

結(jié)論

B細(xì)胞惡性腫瘤患者allo-HSCT后對復(fù)發(fā)疾病的預(yù)防和治療仍然有未滿足的臨床需求。一些疾病被CART成功治愈且沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，然而還需要更多研究來證實(shí)。由于細(xì)胞治療的有效性與低腫瘤負(fù)荷有關(guān)，因此應(yīng)通過分子或免疫方法監(jiān)測MRD以進(jìn)行早期治療。異基因CART治療應(yīng)作為allo-HSCT后的標(biāo)準(zhǔn)治療。CART輸注的最佳時(shí)間窗是allo-HSCT后的55-200天。CART治療應(yīng)在allo-HSCT后盡快使用或MRD陽性復(fù)發(fā)后使用。細(xì)胞治療應(yīng)該被考慮整合到標(biāo)準(zhǔn)治療中。