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胺碘酮合理使用“四要點(diǎn)”,須掌握!

2018-04-23 來源:醫(yī)學(xué)之聲  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,因此具有廣泛的抗心律失常作用。

胺碘酮是目前最常用的抗心律失常藥物之一,是以Ⅲ類抗心律失常作用為主的心臟離子通道阻滯劑。由于胺碘酮的藥效學(xué)、藥理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)有諸多復(fù)雜的特性,針對(duì)不同的心律失常,其用藥途徑、方法和劑量因人而異,切不可"公式化用藥",在臨床應(yīng)用時(shí)有四大注意事項(xiàng)。

一、全面了解電生理作用機(jī)制與藥代動(dòng)力學(xué)
 
1、胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,因此具有廣泛的抗心律失常作用。
 
2、胺碘酮具有高度脂溶性,分布容積大。主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝,經(jīng)糞便排泄,幾乎不經(jīng)腎臟清除。
 
3、口服起效及清除均慢,需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快。
 
4、清除半衰期長(zhǎng),終末半衰期可達(dá)13~142天。
 
5、劑型不同,作用不同。靜脈使用早期主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常作用;口服使用負(fù)荷量后,以Ⅲ類作用為主。
 
二、正確掌握適應(yīng)證及用法用量
 
胺碘酮使用適應(yīng)證廣泛,靜脈可用于除顫無效的室顫/室速、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速、“電風(fēng)暴”輔助用藥、房顫的室率控制和節(jié)律控制、房撲等。2013年《心律失常緊急處理專家共識(shí)》[2]推薦的用法。
 
口服片劑可用于房顫復(fù)律及維持竇性心律,心衰患者可作為首選以長(zhǎng)期維持竇性心律,伴器質(zhì)性心臟病、無ICD植入指征的室性心律失?;颊叩萚3]。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)等聯(lián)合發(fā)布的《心房顫動(dòng)患者管理指南》[4]推薦胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫及維持竇律需分次給藥,具體用法如表2。
 
2014美國(guó)房顫指南胺碘酮應(yīng)用推薦
 
三、明確療效與累積量的關(guān)系
 
無論是口服給藥還是靜脈用藥,胺碘酮都需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效。累積劑量是指口服維持量之前的總量,包含了靜脈推注的負(fù)荷量、靜脈維持量、口服的負(fù)荷量。單純靜脈負(fù)荷法適用于短期使用和無法口服的情況;靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作的心律失常;單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和預(yù)防的情況。
 
一般而言,惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量高。用藥早期及減少維持量過程中的心律失常復(fù)發(fā),絕大多數(shù)是因?yàn)榘返馔睦鄯e劑量不夠。所以,如果臨床上確定心律失常早期復(fù)發(fā)與劑量相關(guān),可以進(jìn)行再負(fù)荷治療。

三、明確療效與累積量的關(guān)系
 
無論是口服給藥還是靜脈用藥,胺碘酮都需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效。累積劑量是指口服維持量之前的總量,包含了靜脈推注的負(fù)荷量、靜脈維持量、口服的負(fù)荷量。單純靜脈負(fù)荷法適用于短期使用和無法口服的情況;靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作的心律失常;單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和預(yù)防的情況。
 
一般而言,惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量高。用藥早期及減少維持量過程中的心律失常復(fù)發(fā),絕大多數(shù)是因?yàn)榘返馔睦鄯e劑量不夠。所以,如果臨床上確定心律失常早期復(fù)發(fā)與劑量相關(guān),可以進(jìn)行再負(fù)荷治療。
 
四、正確處理不良反應(yīng),加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)
 
靜脈使用胺碘酮常見的不良反應(yīng)包括肝損害、靜脈炎、低血壓、緩慢性心律失常。而甲狀腺功能異常、肝損害、肺毒性是長(zhǎng)期口服胺碘酮的常見不良反應(yīng)。
 
肝損害是靜脈使用胺碘酮最常見的不良反應(yīng),常發(fā)生在靜脈治療后的3~6天。出現(xiàn)肝功能損害者,應(yīng)減量或停藥,給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。
 
胺碘酮使用的最初3個(gè)月內(nèi),由于胺碘酮的碘含量較高,當(dāng)胺碘酮進(jìn)入體內(nèi)后,促甲狀腺激素(TSH)會(huì)有一定程度升高,這是生理反應(yīng)。所以,在3個(gè)月內(nèi),一般不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,但在服藥前需要對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行檢查,服藥3個(gè)月后,再次進(jìn)行檢查。
 
此外,長(zhǎng)期口服胺碘酮的患者,要特別注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度,建議血鉀應(yīng)維持在4mmol/L左右,以免誘發(fā)惡性心律失常。
 
若患者出現(xiàn)不耐受,或嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),可考慮中醫(yī)中藥治療。梁鐵軍等[5]通過觀察麝香保心丸治療238例心律失?;颊甙l(fā)現(xiàn),麝香保心丸可明顯改善各種心律失常,尤其是房早、室早的發(fā)生率(P<0.05),其可能的機(jī)制是:
 
①對(duì)心肌有明顯的保護(hù)作用,調(diào)整心肌的順應(yīng)性,改善心肌的復(fù)極和傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能;
 
②降低或抵消腎上腺素引起的β受體興奮效應(yīng),對(duì)抗異丙腎上腺素對(duì)心臟的興奮作用,從而降低異位起搏點(diǎn)的興奮性。
 
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