如何提高幽門螺桿菌根除率？專家告訴你！

2018-04-23 來源：醫(yī)學(xué)之聲標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：國內(nèi)幾次Hp共識均推薦使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四環(huán)素、甲硝唑，一直沒有改變。但隨著抗生素的廣泛使用，時(shí)至今日，耐藥形勢十分嚴(yán)峻！

幽門螺桿菌根除困難已成全球難題，那我們該怎樣提高根除率？

前段時(shí)間分享過一篇文章根除幽門螺桿菌治療失敗的4大原因分析，發(fā)現(xiàn)即使按照國內(nèi)指南——正規(guī)Hp四聯(lián)療法、治療14天、使用指南推薦抗生素，Hp根除率也還在50%～90%，相差懸殊！怎么辦？

也許我們可以從以下8個(gè)方面著手。

1.強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療，推崇“四聯(lián)療法”

任何一種抗菌藥物的單獨(dú)使用都很難達(dá)到幽門螺桿菌（HP）根除效果，且易使Hp產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，因此對Hp感染的治療必須采取聯(lián)合治療的方案。

過去，根除Hp常規(guī)采用“標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法”，即：質(zhì)子泵抑制劑+二個(gè)抗生素。目前，在全球大部分地區(qū)，三聯(lián)療法對Hp根除率已遠(yuǎn)低于80%。

國內(nèi)一項(xiàng)meta分析：2004年以前我國標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Hp根除率為88.5%，2005年～2009年77.7%，2010年～2013年71.1%，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在我國大部分地區(qū)不再適合作為一線Hp的根除方案。

2017年國內(nèi)第五次Hp共識推薦根除Hp“四聯(lián)療法”：質(zhì)子泵抑制劑+2個(gè)抗生素+鉍劑，療程10天～14天。

鉍劑本身可以抑制、吸附、殺滅Hp，尤其對Hp負(fù)荷量大的患者，加用鉍劑尤為重要！質(zhì)子泵、鉍劑和抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅能減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，還能增加抗菌藥物的活性和抗菌藥物在胃內(nèi)的藥物濃度，從而提高對Hp的根除療效。

2.抗菌藥物的選擇

國內(nèi)幾次Hp共識均推薦使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四環(huán)素、甲硝唑，一直沒有改變。但隨著抗生素的廣泛使用，時(shí)至今日，耐藥形勢十分嚴(yán)峻！

2014年一項(xiàng)全國多中心、大樣本的抗生素耐藥率調(diào)查，目前我國用于根除Hp的主要抗生素耐藥率：克拉霉素37.5%、甲硝唑67.2%、左氧氟沙星33.5%，耐藥率較過去升高極為顯著。

目前，國內(nèi)四聯(lián)療法Hp根除率約為50%～90%，各地區(qū)差異很大。主要是各地區(qū)抗生素使用情況不同，對Hp的耐藥率差異懸殊之故。

（1）常用抗Hp藥物的耐藥情況

甲硝唑——耐藥率普遍較高，各地在70%左右，甚至達(dá)90%以上，已不適合作為抗Hp的藥物；其同類藥物，替硝唑、奧硝唑，可與甲硝唑交叉耐藥，據(jù)我們檢測Hp耐藥率也達(dá)85%以上，也不適合作為抗Hp的藥物。

克拉霉素、左氧氟沙星——耐藥率普遍在30%以上，尤其是女性患者耐藥率更高，已不適合常規(guī)作為一線抗Hp藥物，尤其不適合作為Hp初次治療失敗后的復(fù)治患者。

阿莫西林——在大多數(shù)地區(qū)耐藥率還比較低，在6%左右，只個(gè)別地區(qū)耐藥率達(dá)20%，甚至還要高。在大部分地區(qū)仍可作為一線抗Hp藥物，并在初次Hp根除失敗的患者中仍可使用。

呋喃唑酮——在大多數(shù)地區(qū)耐藥率還比較低，6%左右，但個(gè)別地區(qū)耐藥率比較高。

在寧波地區(qū)，依我們的檢測呋喃唑酮耐藥率達(dá)46%。我們分析認(rèn)為與下面2點(diǎn)有關(guān)：在本地區(qū)七十年代初就開始用呋喃唑酮治療胃病；本地區(qū)水產(chǎn)、禽畜養(yǎng)殖業(yè)發(fā)達(dá)。由于呋喃唑酮長期廣泛使用，使其耐藥率提高。

呋喃唑酮的劑量與殺菌療效成正比，但加大劑量又會增加其不良反應(yīng)。

國內(nèi)共識推薦0.1g/次，每日2次；我經(jīng)驗(yàn)0.2g/次，每日2次，可提高其療效，而副作用又不是很大。

但需要注意，呋喃唑酮每日劑量超過0.4g，可引起：惡心、胃納差、精神障礙及多發(fā)性神經(jīng)炎；服藥期間忌酒（包括紅酒、白酒、啤酒等），以防出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。

四環(huán)素——耐藥率比較低，但國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)不能獲得該藥，又副作用相對較大，在臨床上應(yīng)用較少。

因此，每個(gè)地區(qū)應(yīng)檢測本地區(qū)Hp的耐藥情況，建立本地區(qū)的Hp抗生素敏感譜，以便臨床醫(yī)生的選用。

（2）個(gè)體選擇抗Hp藥物時(shí)需注意的事項(xiàng)

在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)注意詢問患者既往抗菌藥物的應(yīng)用史，避免重復(fù)選擇易導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的抗菌藥物。

如能在患者初次治療之前即進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗菌藥物，不但能提高首次治療的療效，還可減少抗菌藥物的濫用和耐藥菌株的蔓延。

測定抗Hp抗生素的MIC值（抗生素最小抑菌濃度），盡量選擇MIC與該抗生素的截?cái)嘀担ǔ^該值，認(rèn)為該抗生素耐藥）相差大的抗生素，可以提高Hp的根除率。

據(jù)我們研究，依Hp藥敏選擇二個(gè)抗生素組成的四聯(lián)療法，Hp根除率可達(dá)90%，較常規(guī)方案的Hp根除率明顯提高。

（3）積極探索抗Hp的新抗生素

在Hp耐藥的嚴(yán)峻形勢下，積極探索抗Hp的新抗生素顯得相當(dāng)重要和迫切。

據(jù)我們研究：多西環(huán)素、頭孢呋辛、利福平的Hp耐藥率比較低，阿莫西林克拉綿酸鉀對Hp的療效要好于阿莫西林。尤其含多西環(huán)素、阿莫西林的四聯(lián)療法，在初治、復(fù)治、多重耐藥的患者中都顯示較高Hp根除率，達(dá)85%以上。

3.質(zhì)子泵抑制劑的選擇

質(zhì)子泵抑制劑的代謝主要通過肝內(nèi)CYP2C19途徑，根據(jù)其代謝的強(qiáng)弱分：強(qiáng)代謝型者、弱代謝型者。

質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑，更依賴CYP2C19代謝途徑，強(qiáng)代謝型者使用這些質(zhì)子泵抑制劑效果就比較差。雷貝拉唑、埃索美拉唑較少依賴CYP2C19代謝途徑，對強(qiáng)代謝型者、弱代謝型者的療效差別不大。對Hp初治失敗者，宜選擇雷貝拉唑、埃索美拉唑以提高療效。

常規(guī)使用雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑，如Hp初治失敗，可增加質(zhì)子泵抑制劑的劑量，可加強(qiáng)抑酸效果，以提高Hp根除率。

4.延長療程

在選擇標(biāo)準(zhǔn)Hp根除治療方案時(shí)，療程不足是導(dǎo)致治療失敗的原因之一。療程足夠或適當(dāng)延長療程，不但可提高Hp根除率，且能減少Hp對抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生。

國內(nèi)外新的共識中均建議在細(xì)菌耐藥嚴(yán)重地區(qū)可延長療程至10天～14天以提高根除治療的療效。療程14天的Hp根除率高于療程10天者。對反復(fù)多次根除失敗者，必要時(shí)可再延長療程，至21天，但要注意療程越長副作用越大。

5.提高患者依從性

注意與患者充分溝通，告知患者根除Hp的重要性，告知患者按時(shí)服藥、足量、足療程服藥對根除Hp、防止Hp耐藥的重要性，以獲得患者配合，提高其依從性。

詳細(xì)詢問疾病史、用藥史、藥物過敏史，告知其詳細(xì)的服藥方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，選擇合理的方案以提高患者的依從性，降低治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

要注意：患者對藥物過敏或不耐受而被迫停藥，不能完成治療，也是導(dǎo)致Hp根除治療失敗的重要原因之一。

6.伴同療法

質(zhì)子泵抑制劑+3種抗生素組成的四聯(lián)療法——由于國外鉍劑難以獲得，推薦此法，用于Hp多次根除失敗者。有研究表明其根除率可達(dá)90%，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案，副作用不大。

國內(nèi)鉍劑容易獲得，沒有推薦此法用于根除Hp。對多次根除失敗者，最好進(jìn)行Hp培養(yǎng)和藥敏，根據(jù)藥敏用藥。但國內(nèi)很多地區(qū)沒有開展Hp培養(yǎng)，對難治性患者可以一試。

據(jù)我們研究，Hp對阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星，這四種常用抗生素的雙重耐藥率達(dá)32%、三重耐藥率達(dá)18.5%，其中對阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮三重耐藥者最低，只4.0%，在使用伴同療法時(shí)可優(yōu)先考慮。

7.益生菌治療Hp感染

益生菌可提高初治患者Hp的根除率，含乳酸菌、雙歧桿菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差異不大。大多主張含乳酸菌、雙歧桿菌的復(fù)方制劑，其2周療程效果顯著，延長治療時(shí)間并不增加療效，可在四聯(lián)療法前或后使用。

此外，益生菌還可降低根除Hp治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其是腹瀉發(fā)生率。

8.再次根除治療宜選擇合適時(shí)機(jī)

根除治療失敗后，細(xì)菌處于球形變，呈不活躍狀態(tài)，再次治療會降低根除效果，因此，對于治療失敗者，可考慮停藥一段時(shí)間，2個(gè)月左右，使細(xì)菌恢復(fù)原來的活躍狀態(tài)，可提高再次治療成功率。

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麗珠維三聯(lián)：適用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍(伴有幽門螺旋菌Hp感染者)，特別是復(fù)發(fā)性及難治性潰瘍；慢性胃炎(伴有幽門螺旋菌Hp感染者)，用一般藥物治療無效而癥狀又較重者。蘭索拉唑膠囊：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征(Zollinger-Ellison綜合征)。

健客價(jià)：￥370

阿莫西林適用于敏感菌(不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株)所致的下列感染： 1.溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。 2.大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染。 4.溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性單純

健客價(jià)：￥7

治療消化性潰瘍，特別是幽門螺桿菌相關(guān)性潰瘍，亦可用于慢性結(jié)腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎所致腹瀉及慢性淺表性和萎縮性胃炎。

健客價(jià)：￥34

本品適用于治療消化性潰瘍，特別是幽門螺旋桿菌相關(guān)性潰瘍，亦可用于慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎。

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健客價(jià)：￥78

本品適用于以下治療： 1.活動性十二指腸潰瘍； 2.良性活動性胃潰瘍； 3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征(GORD)； 4.與適當(dāng)?shù)目股睾嫌?，可根治幽門螺旋桿菌陽性的十二指腸潰瘍； 5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過12個(gè)月的藥效尚未進(jìn)行評估。

健客價(jià)：￥65

治療腸道菌群失調(diào)(抗生素、化療藥物等)引起的腹瀉、便秘、腸炎、腹脹，消化不良，食欲不振等。

健客價(jià)：￥41

胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾氏(Zollinger-Ellison)綜合征。輔助用于胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者根除幽門螺桿菌。

健客價(jià)：￥93

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健客價(jià)：￥36

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健客價(jià)：￥15

適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染。1.鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。2.下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。3.皮膚軟組織感染：膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。4.急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。5.也用于軍團(tuán)菌感染，或與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感染、幽門螺桿菌感染的治療。

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1.十二指腸潰瘍 2.胃潰瘍 3.中重度反流性食管炎 4.與下述藥物配伍用能夠根除幽門螺桿菌感染 (1) 克拉霉素和阿莫西林 (2) 克拉霉素和甲硝唑 (3) 阿莫西林和甲硝唑（詳見用藥方法）以減少該微生物感染所致的十二指腸潰瘍與胃潰瘍的復(fù)發(fā)。提示泮托拉唑不用于治療病變輕微的胃腸道疾患如神經(jīng)性消化不良。在應(yīng)用泮托拉唑治療胃潰瘍前須除外胃與食道的惡性病變以免因癥狀緩解而延誤診斷。反流

健客價(jià)：￥72

阿莫西林適用于敏感菌（不產(chǎn)β?內(nèi)酰胺酶菌株）所致的下列感染： 1.溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。 2.大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染。 4.溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性單

健客價(jià)：￥16

健客價(jià)：￥39.5

適用于消化不良、食欲不振、營養(yǎng)不良，腸道菌群紊亂引起的腹瀉、便秘、腹脹、腸道內(nèi)異常發(fā)酵、腸炎，使用抗生素引起的腸粘膜損傷等癥。

健客價(jià)：￥115

適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染： 1．鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。 2．下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。 3．皮膚軟組織感染：膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。 4．急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。 5．也用于軍團(tuán)菌感染，或與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感染、幽門螺桿菌感染的治療。

健客價(jià)：￥12

用于各種厭氧菌感染，如敗血癥、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支氣管感染、肺炎、鼻竇炎、皮膚蜂窩組織炎、牙周感染及術(shù)后傷口感染：用于結(jié)腸直腸手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及口腔手術(shù)等的術(shù)前預(yù)防用藥；用于腸道及腸道外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、加得納菌陰道炎等的治療；也可作為甲硝唑的替代藥用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍的治療。

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