只要有傷口，就要打破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）針嗎？（納洛酮）

十個(gè)問答，解讀破傷風(fēng)免疫預(yù)防的相關(guān)臨床問題。

話題一

有個(gè)同事問：她家小孩14個(gè)月，6小時(shí)前被尖銳物劃破皮膚，無法判斷清潔度，后放了血……問需要注射破傷風(fēng)針不？之前已經(jīng)在半歲內(nèi)注射過百白破疫苗三針。

話題二

@代維：在基層，很多醫(yī)生自己也不清楚注射TAT的適應(yīng)癥，不管受傷情況，只要是有破口的就打TAT或TIG針。其實(shí)很多時(shí)候沒必要打！雖然有些事概率很低，但是真的擔(dān)心。

話題三

門診一“頭外傷”患兒，男，21月齡，頭部磕傷30分鐘，來院進(jìn)行破傷風(fēng)免疫預(yù)防，患兒之前因生病未完成百白破疫苗注射程序。門診張醫(yī)師為其開具破傷風(fēng)抗毒素（TAT），皮試后肌注，患兒TAT皮試陽(yáng)性，家屬心疼患兒，不愿再打4針做脫敏注射，后醫(yī)生與患者家屬溝通后，患兒家屬同意用破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）,張醫(yī)生開了一支“人破（TIG）”，一般情況，成人常用量是一支，這小孩也用一支的量嗎？

話題四

外傷后必須24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)預(yù)防針，超過24小時(shí)就不能打了？

解讀

很多人都知道，身上有了傷口，要打破傷風(fēng)預(yù)防針，用來預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，因?yàn)槠苽L(fēng)可防但不好治。人們一旦患上破傷風(fēng)這種特異性感染，治療上很麻煩，且預(yù)后不良。

但在破傷風(fēng)的免疫預(yù)防上，諸如上述之類的話題太多太多，且存在上述話題中類似的很多誤區(qū)。

事實(shí)上，在各級(jí)醫(yī)院的急診室，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者并不清楚自己的免疫史，并且，前來“打破傷風(fēng)預(yù)防針”的患者，有相當(dāng)比例都是清潔傷口，更無奈的是，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生防疫和醫(yī)院急診二者之間的工作脫節(jié)，給接診醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)健康宣教和臨床預(yù)防工作，帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

2018年3月，《中華外科雜志》發(fā)布了由中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟、北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心組織制定的《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》。

下面就破傷風(fēng)免疫預(yù)防的十個(gè)相關(guān)臨床問題進(jìn)行解答。

一、破傷風(fēng)如何預(yù)防？

破傷風(fēng)的預(yù)防主要依賴于抗體，并且只能通過一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防來實(shí)現(xiàn)。

破傷風(fēng)主動(dòng)免疫

也稱為一級(jí)預(yù)防，指將含有TT成分的疫苗接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力。主動(dòng)免疫，注射TT，實(shí)施部門在疾控中心直轄的計(jì)免接種門診，并不是急診。是指將含有破傷風(fēng)類毒素（TT）成分的疫苗接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。

其特點(diǎn)是起效慢，從未接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的患者，需要連續(xù)注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度；如果未完成全程免疫，其作用持續(xù)時(shí)間小于5年，但可達(dá)到5-10年，全程免疫后進(jìn)行加強(qiáng)免疫，作用可持續(xù)10年以上。

破傷風(fēng)被動(dòng)免疫

也稱為二級(jí)預(yù)防，實(shí)施部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診。主要指將免疫效應(yīng)物，也就是醫(yī)院內(nèi)，門急診、外科系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常接觸到的，主要指將TAT或TIG輸入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。其特點(diǎn)是輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時(shí)間較短，一般只有2-4天（TAT）或２-３周（TIG，半衰期25天）。

對(duì)未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，應(yīng)注射TT預(yù)防，以獲得持久免疫；若已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行被動(dòng)免疫，但對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防作用有限。

二、目前用于破傷風(fēng)免疫的制劑主要有哪些？在哪里可以進(jìn)行接種和注射？

目前用于破傷風(fēng)免疫的制劑主要有TT、TAT、TIG。

其中含有TT的制劑主要有以下兩種：

“白破”：吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗【包括白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT）和破傷風(fēng)、減量白喉聯(lián)合疫苗（dT）,視白喉類毒素的含量而定】；“百白破”：百日咳-白喉類毒素-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗【包括全細(xì)胞百白破疫苗（DTwP）、吸附無細(xì)胞百白破疫苗（DTaP）百白破疫苗加強(qiáng)針（Tdap）】。?兩種疫苗，由防疫部門的免疫接種門診進(jìn)行管理和接種。

TAT、TIG存在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在醫(yī)院的門急診進(jìn)行注射。

三、嬰幼兒的破傷風(fēng)免疫接種程序是怎樣的？

吸附無細(xì)胞百白破疫苗（DTaP）：共接種DTaP，4劑次，分別于3月齡、4月齡、5月齡、18月齡接種1劑。接種方法和部位：上臂外側(cè)三角肌或臀部，肌內(nèi)注射。劑量：0.5ml。

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1）3個(gè)月-5歲未完成DTaP規(guī)定劑量的兒童，需補(bǔ)種未完成的劑次，前三次每次間隔時(shí)間≥28天，第四劑與第三劑間隔時(shí)間≥6個(gè)月。

2)≥6歲接種DTaP和白破疫苗累積＜3劑的兒童，用白破疫苗補(bǔ)齊3劑；第2劑與第1劑間隔1-2個(gè)月，第3劑與第2劑間隔6-12個(gè)月。

3）根據(jù)補(bǔ)種的年齡，選擇疫苗種類，3個(gè)月至5歲使用DTaP，6-11歲使用DT（兒童用），≥12歲使用DT（成人及青少年用）。

五、接種TAT的用法用量是什么？

如需接種TAT，成人用量為1500-3000U/次，臀部肌內(nèi)注射。國(guó)外研究報(bào)道，TAT引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%-30%，約有1/10000的致死率。TIG過敏反應(yīng)率為0.2%。國(guó)內(nèi)報(bào)道TAT皮試呈陽(yáng)性者行脫敏注射過程中有14.1%發(fā)生過敏反應(yīng)，1.2%發(fā)生過敏性休克。因此，首次注射前，必須作過敏試驗(yàn)。如果結(jié)果陰性，方可把所需劑量一次注射完。

六、TAT皮試陽(yáng)性，怎么辦？

若皮試結(jié)果為陽(yáng)性，可采用脫敏注射法或注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG），注射過程要密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即采取有效的處理措施。

破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射法：

需要指出的是，《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》中皮試液用滅菌注射用水配制，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》是以生理鹽水配制。臨床做法：以生理鹽水配制破傷風(fēng)皮試液和脫敏注射。

每隔20分鐘肌內(nèi)注射TAT一次，直至完成總劑量注射（TAT1500U）。在脫敏注射過程中，密切觀察患者反應(yīng)。出現(xiàn)過敏性休克，立即搶救。如過敏反應(yīng)輕微，可待癥狀消退后，酌情將劑量減少、注射次數(shù)增加，在密切觀察患者情況下，使脫敏注射順利完成。

注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）

如需接種TIG，成人用量250-500U，接種部位為上臂外側(cè)三角肌、臀部等，接種方式為肌內(nèi)注射。不需作皮試，不得用作靜脈注射。

患者常常會(huì)因?yàn)閷?duì)TAT過敏而不得不選擇價(jià)格相對(duì)較貴的TIG。TIG制劑有兩種，即人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）和馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。臨床用的較多的是HTIG，說明書要求對(duì)人免疫球蛋白類制品有過敏史者禁用。

總之，無論是采用TAT脫敏注射法還是用HTIG，預(yù)先都應(yīng)按搶救過敏性休克的要求準(zhǔn)備好急救物品。

七、破傷風(fēng)人免疫球蛋白的用量，幼兒與成人有區(qū)別嗎？

破傷風(fēng)人免疫球蛋白（250IU）:主要用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)，尤其適用于對(duì)破傷風(fēng)抗毒素（TAT）有過敏反應(yīng)者。

話題三中，HTIG的應(yīng)用為預(yù)防用藥，使用預(yù)防劑量。

預(yù)防劑量：兒童、成人一次用量250IU.創(chuàng)面嚴(yán)重或創(chuàng)面污染嚴(yán)重者可加倍。

參考治療劑量：3000-6000IU，盡快用完，可多點(diǎn)注射。治療方案遵醫(yī)囑。

八、破傷風(fēng)人免疫球蛋白注射后有什么不良反應(yīng)？

一般無不良反應(yīng)。極少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。

九、只要是有破口的就打TAT針嗎？

分兩種情況：

1、接受過百白破全程免疫者

完成全程免疫（3+1針破傷風(fēng)類毒素注射，最后一針為加強(qiáng)針），抗體滴度可維持5-10年。全程免疫完成后，5年內(nèi)，體內(nèi)的抗體滴度足夠高，即使感染破傷風(fēng)，也足以產(chǎn)生有效的免疫抑制。所以不需要額外的被動(dòng)免疫，也就是說不需要采用被動(dòng)免疫（打TAT或TIG）。

2、接種史不詳?shù)膫?/p>

免疫接種史不詳或不足連續(xù)3次接種的患者，其傷口可分兩種情況對(duì)待：

清潔傷口僅需注射TT；

不潔傷口和污染傷口在接種TT的同時(shí)，需注射TAT或TIG。

十、接受了全程免疫的患者受傷，還要進(jìn)行預(yù)防注射嗎？

1.＜5年在全程免疫最后一次注射后的5年內(nèi)受傷時(shí)，一般認(rèn)為清潔傷口、不潔傷口及污染傷口均不需接種TT、TAY或TIG；

2.＞5年＜10年如果注射后超過5年但不足10年受傷者，可加強(qiáng)接種1劑次TT；如果傷口無法徹底清創(chuàng)，可加強(qiáng)接種1劑次TT。

3.＜10年在全程免疫最后一次注射后的10年內(nèi)受傷時(shí)，清潔傷口不需要接種TT，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次TT。

4.＞10年在全程免疫最后一次注射10年后受傷時(shí)，部分患者體內(nèi)抗體水平將至保護(hù)水平以下，清潔傷口需接種1劑次TT，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次TT和TAT或TIG，以快速恢復(fù)體內(nèi)抗體水平，達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)的目的。