2018年起，佛山與各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用按照按病組分值付費，

醫(yī)保支付不再會有“超支補償”的概念和做法（而且沒有過渡期）。醫(yī)保和醫(yī)療均邁入全新的精細化管理時代。同時，將進行藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革，5月組織醫(yī)療機構(gòu)進行藥品集中報量，通過陽光平臺集中全市采購量后與省第三方藥交平臺進行對接議價、預計從7月起正式以新的價格進行采購。

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保制度完善最重要的一環(huán)節(jié)，同樣也是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容。

從2018年起，佛山與各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用按照按病組分值付費。與此同時，開展藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革，建立陽光集中采購管理服務(wù)平臺，實行對公立醫(yī)院的采購、交易、使用全鏈條的監(jiān)管。

按病組分值付費改革

一、改革內(nèi)容

按病組分值付費，即將醫(yī)療機構(gòu)為住院參保人提供的醫(yī)療服務(wù)項目的價值轉(zhuǎn)化為點數(shù)，再將全市所有醫(yī)院一年提供的所有住院病人的總點數(shù)匯總，得出每點的實際價值，醫(yī)?；鹪俑鶕?jù)每家醫(yī)院一年來的總點數(shù)和每點的實際價值來進行支付。

從本次改革的內(nèi)容中可以看出有兩大改變、一個不變。

一個不變：

住院基金繼續(xù)實行總額控制不變，而且住院基金的增長率與市GDP增長率掛鉤，如高于省醫(yī)改下達的控制目標的，按醫(yī)改目標執(zhí)行，2018年醫(yī)改目標增長率為9.5%。

兩個改變：

1、醫(yī)保支付不再會有“超支補償”的概念和做法（而且沒有過渡期）。

2、醫(yī)保和醫(yī)療均邁入全新的精細化管理時代。醫(yī)保支付通過大數(shù)據(jù)分析手段升級和結(jié)算管理系統(tǒng)升級，實現(xiàn)按病組分值付費的精細化支付，醫(yī)保支付從管基金轉(zhuǎn)化為建機制，醫(yī)?；鹗且延邢薜馁Y金給到管理好的醫(yī)院、質(zhì)量好的醫(yī)生組。

醫(yī)院則在加強醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的同時，必須加強管理能力的精細化升級，醫(yī)院粗放管理的時代已經(jīng)結(jié)束。因為在DRGs分組中，醫(yī)院最終能獲得多少醫(yī)?；?，與醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)難度、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量掛鉤，而且病案首頁信息和編碼是分組的載體，只有臨床寫得準、編碼編得對、信息傳得全，醫(yī)院各方面管理精細到位，才能實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)的真正價值。

二、改革目標

1.進一步完善基金預算管理下的總額控制的支付方式。

將基金預算管理與病種付費結(jié)合起來，對每個醫(yī)院的總額控制，轉(zhuǎn)變成對全市住院醫(yī)?；鸬目刂啤ａt(yī)保管理的重點轉(zhuǎn)向宏觀經(jīng)濟管理和評價病案準確性、合理性，管理模式轉(zhuǎn)向規(guī)則透明。

2.引入激勵機制，注入醫(yī)療機構(gòu)自我管理的內(nèi)生動力，實現(xiàn)合理治療，防止過度醫(yī)療、防止醫(yī)療缺失。

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行機制改變，逐步從簡單做量轉(zhuǎn)為強調(diào)發(fā)展質(zhì)量，有序競爭的體系逐步形成。診療自主權(quán)歸還醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院收治病人的能力越高，相對應(yīng)得到的點數(shù)越高，能指導醫(yī)院合理收治患者，輕病住院、推諉病人情況有效緩解。醫(yī)院注重成本管理，自發(fā)優(yōu)化流程、控制費用、精細管理，收益也就會越大。

3.減輕群眾就醫(yī)負擔，實現(xiàn)基金平衡發(fā)展。

點數(shù)的計算，是按總費用進行計算的，參保人自負越多，基金支付給醫(yī)院的金額就越少，所以控制了個人實際自付費用比重，民眾保障水平得以保障。

4.促進醫(yī)院間有序良性競爭、分工協(xié)作。

由于每個病組的點數(shù)不一樣，技術(shù)水平低的病組點數(shù)相對應(yīng)就低，水平高的，相對應(yīng)的點數(shù)就高，點數(shù)的高低對應(yīng)的基金支付總額也不一樣，所以鼓勵醫(yī)院對應(yīng)自身技術(shù)水平，收治與醫(yī)療水平相適應(yīng)或稍高難度的病案，從而達到分級診療。

目前醫(yī)院和社保經(jīng)辦部門正在抓緊落實改革的各項工作，包括信息系統(tǒng)建設(shè)和病組分組前的各項準備工作，力爭在10月啟動本年度分值付費的結(jié)算試運行。

二、為了完成改革任務(wù)，各單位該如何做？

1.醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，加強病案管理、強化首頁書寫規(guī)范；根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)配備充足的編碼員，同時發(fā)揮臨床醫(yī)護人員的主觀能動性，加強溝通協(xié)調(diào)、培訓宣傳；

加強臨床路徑管理、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制成本，嚴格遵守診療規(guī)范及用藥指征，減少不必要的檢查治療；找準自身發(fā)展定位，合理配備資源。對應(yīng)自身技術(shù)水平，收治與醫(yī)療水平相適應(yīng)或稍高難度的病案，內(nèi)部協(xié)調(diào)達到分級診療。

2.醫(yī)院要按要求按質(zhì)按時完成分組數(shù)據(jù)校正工作。按社保的時間要求（三級醫(yī)院必須在4月底前完成、二級醫(yī)院在5月15日前完成），完成醫(yī)院系統(tǒng)改造。只有系統(tǒng)按時改造完成才能上傳2018年出院的病案數(shù)據(jù)，才能進行2018年病組分值計算，并與醫(yī)院進行清算。

注意：以上兩項工作全市所有的醫(yī)院都要同步完成，否則無法進行全市統(tǒng)一的病組分組、點數(shù)確定和分值計算。

3.關(guān)于醫(yī)院提出新項目新技術(shù)編碼缺失的問題，醫(yī)院在省衛(wèi)計直報系統(tǒng)中上報新增需求后，市衛(wèi)計部門要定期匯總醫(yī)院上報情況，并與省衛(wèi)計溝通，加快審批進度，否則在分組時難以準確反映醫(yī)院的實際醫(yī)治水平。

目前醫(yī)院和社保經(jīng)辦部門正在抓緊落實改革的各項工作，包括信息系統(tǒng)建設(shè)和病組分組前的各項準備工作，力爭在10月啟動本年度分值付費的結(jié)算試運行。

藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革

關(guān)于藥品采購方面，要陽光集中采購。

一要陽光，主要通過建立陽光集中采購管理服務(wù)平臺來實行對公立醫(yī)院的采購、交易、使用全鏈條的監(jiān)管，使藥品交易環(huán)節(jié)陽光透明化，減少滋生腐敗的土壤。

二要集中，以市為單位，由市醫(yī)保中心組織公立醫(yī)院在省藥交平臺的“佛山專區(qū)”實行帶量采購，公立醫(yī)院通過陽光平臺實施采購行為，不再一家家醫(yī)院在省藥交平臺自主采購。

下一步工作計劃

一、于5月組織本市醫(yī)療機構(gòu)進行藥品的集中報量工作，通過陽光平臺集中全市采購量后與省第三方藥交平臺進行對接議價、預計從7月起正式以新的價格進行采購。

二、各醫(yī)院繼續(xù)抓好陽光平臺接口改造和系統(tǒng)上線落實工作，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成。