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JACC發(fā)文稱,左心耳封堵術(shù)升高血栓、卒中風(fēng)險(xiǎn)?姚焰教授有話說……

2018-04-12 來源:醫(yī)師報(bào)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:研究分析了2012~2017年法國(guó)8個(gè)中心的接受左心耳封堵治療的469例房顫患者中,58%應(yīng)用Watchman封堵器和42%應(yīng)用Amplatzer封堵器。

近期,JACC發(fā)表的一項(xiàng)新的研究數(shù)據(jù)表明,對(duì)于接受左心耳封堵術(shù)的房顫患者,術(shù)后器械相關(guān)血栓年發(fā)生率高達(dá)7.2%,并會(huì)進(jìn)一步增加卒中風(fēng)險(xiǎn),而使用雙重抗血小板治療和口服抗凝藥可降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

同期刊發(fā)的述評(píng)稱,該研究樣本數(shù)量大,沒有企業(yè)支持,反映了真實(shí)世界的數(shù)據(jù)。今后的研究應(yīng)加強(qiáng)患者的選擇,術(shù)后影像學(xué)跟蹤和合理的藥物治療,改善患者的預(yù)后。
 
此文章引起了極大關(guān)注,業(yè)內(nèi)一片熱議?!夺t(yī)師報(bào)》特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科姚焰教授解讀國(guó)內(nèi)左心耳封堵術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀,以及該研究的臨床價(jià)值。
 
研究結(jié)果
 
研究分析了2012~2017年法國(guó)8個(gè)中心的接受左心耳封堵治療的469例房顫患者中,58%應(yīng)用Watchman封堵器和42%應(yīng)用Amplatzer封堵器。
 
在平均13個(gè)月的隨訪中,72.3%的患者至少接受了一次的左心耳成像檢測(cè),經(jīng)食管超聲或CT掃描檢測(cè)器械相關(guān)的血栓。
 
結(jié)果表明,89例(20%)患者發(fā)生了98例不良事件,包括26例器械相關(guān)血栓,19例缺血性中風(fēng),2例短暫性腦缺血發(fā)作,18例大出血,33例死亡。26例患者發(fā)生器械相關(guān)的血栓后,有11例患者接受單一抗血小板治療,1例患者接受雙重抗血小板治療,10例患者口服抗凝劑,4例患者未應(yīng)用抗凝劑或抗血小板治療。
 
器械相關(guān)血栓的形成與高齡(HR=1.07,每增加1歲)和中風(fēng)病史(HR=3.68)顯著相關(guān)。而雙重抗血小板治療(HR=0.1)和口服抗凝藥(HR=0.26)降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。
 
此外,研究者還指出,26例器械相關(guān)血栓形成的患者中有4例在隨訪期間發(fā)生卒中。
 
多變量分析顯示,器械相關(guān)血栓形成的患者發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)升高近4倍,血管疾病患者發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)升高5倍。
 
研究者強(qiáng)調(diào),在封堵器植入后,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)器械相關(guān)性血栓的形成。
 
國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院適應(yīng)證太寬,CHA2DS2VASC評(píng)分2分即考慮封堵,這樣的患者比例高的話,隨訪結(jié)果沒有說服力。
 
“自從率先在國(guó)內(nèi)開展左心耳封堵術(shù)后,我們這些年一直在呼吁嚴(yán)格掌握左心耳封堵適應(yīng)證,不要濫用。因此被某些同行及利益相關(guān)方“抹黑”,似乎我反對(duì)左心耳封堵術(shù)。”姚焰教授強(qiáng)調(diào),事實(shí)上,他一直相信左心耳封堵在預(yù)防房顫缺血性卒中方面的價(jià)值。因此,在國(guó)際上最早摸索出局麻下不依賴食管超聲的左心耳封堵簡(jiǎn)化術(shù)式,令人欣喜的是該術(shù)式已在德國(guó)和香港等地得到推廣。
 
姚教授希望借此機(jī)會(huì)再次申明“我反對(duì)的不是左心耳封堵本身,而是超適應(yīng)證濫用的問題。”。
 
姚教授認(rèn)為,在抨擊或批評(píng)該研究的結(jié)果之前,請(qǐng)注意其納入患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分為4.7而HAS-BLED評(píng)分為3.5,我們必須承認(rèn)這是一個(gè)比較嚴(yán)格按照目前指南適應(yīng)證入選患者的研究,因此其結(jié)論非常重要。
 
姚教授指出,一如我國(guó)很多領(lǐng)域的通病,目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的左心耳封堵適應(yīng)證恐怕放得太寬,相當(dāng)多只要CHA2DS2VASC評(píng)分2分即考慮封堵,此類患者比例高的話,其隨訪結(jié)果自然缺乏說服力。本研究的卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均很高,說明這些中心適應(yīng)證把握比較嚴(yán)謹(jǐn),其結(jié)果自然值得重視
 
對(duì)于真正需要并適合封堵的患者,長(zhǎng)期口服抗凝既不合理也不安全,長(zhǎng)期雙抗是值得觀察研究的措施。
 
“該研究最大的臨床意義在于促使我們思考封堵器植入后抗凝藥或抗血小板藥的使用方案,這需要更多的臨床循證依據(jù)。”姚焰教授表示,他個(gè)人傾向于探索雙抗的價(jià)值。
 
至于抗凝藥使用中的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡問題,姚教授認(rèn)為,面對(duì)房顫缺血性卒中這同一個(gè)疾病,心內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科指南就存在較大分歧。心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為大量數(shù)據(jù)支持抗凝是必須的也是安全的,但神經(jīng)科醫(yī)生則更關(guān)注合并的出血風(fēng)險(xiǎn),并因此傾向于雙抗方案。
 
他表示,該研究或許會(huì)促使心血管界重新評(píng)估雙抗的價(jià)值,尤其是對(duì)于缺血性卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均較高的真正適合左心耳封堵患者的價(jià)值。
 
“術(shù)后未能規(guī)范地抗凝或恰當(dāng)?shù)厥褂秒p抗很可能是左心耳封堵后缺血性卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)增加4倍的最大的原因。”
 
姚教授強(qiáng)調(diào),考慮到房顫缺血性卒中的血栓形成與封堵器上血栓形成的病理過程的差異,簡(jiǎn)單套用卒中風(fēng)險(xiǎn)極地低的年輕先心病人房缺封堵后短期阿司匹林口服的經(jīng)驗(yàn)顯然欠妥。他認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)封堵器植入后的抗血小板治療相關(guān)臨床研究,尤其是探討雙抗降低封堵后血栓形成并兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

有爭(zhēng)議是必然的,是接近真理的必由之路,這是面對(duì)不同觀點(diǎn)和數(shù)據(jù)的正確態(tài)度。
 
近日業(yè)內(nèi)不少醫(yī)生對(duì)此提出了不同意見,有些還不必要地帶上了強(qiáng)烈的感情色彩。比如有不少人提出病例較少、是回顧性研究乃至嘲笑國(guó)外術(shù)者操作技能欠缺,等等。
 
對(duì)此,姚教授表示:首先,400余例從統(tǒng)計(jì)學(xué)而言是足夠了;其次,雖然是回顧性研究,但病例為連續(xù)入選的多中心數(shù)據(jù),反映了真實(shí)世界情況。
 
至于有些醫(yī)生提出的操作技能差異,姚教授表示,這既不公正也模糊了焦點(diǎn)。因?yàn)樵撗芯坑懻摰牟⒎切g(shù)中并發(fā)癥或失敗率,而是隨訪結(jié)果。
 
至于有些國(guó)內(nèi)學(xué)者提出自己的病例系列效果很好未見太多血栓或出血發(fā)生,姚教授表示,我們應(yīng)該捫心自問,自己是否有像本研究一樣規(guī)范、認(rèn)真地隨訪的數(shù)據(jù)?更加關(guān)鍵的是,患者CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分是否足夠高?持反對(duì)意見者,不妨核對(duì)一下自己患者的實(shí)際CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分,否則沒有意義。
 
姚教授強(qiáng)調(diào),對(duì)于這篇文章,基于科學(xué)求實(shí)的態(tài)度,有必要認(rèn)真閱讀思考,而非預(yù)設(shè)立場(chǎng)進(jìn)行情緒化的判斷。批判性思維和理性客觀的辯論是科學(xué)最基本的要素,有爭(zhēng)議是必然的,也是促進(jìn)我們接近真理的必由之路,這是我們面對(duì)不同觀點(diǎn)和數(shù)據(jù)的正確態(tài)度。
 
“我們現(xiàn)在醫(yī)療體系部分照搬了西方模式。一個(gè)長(zhǎng)久被社會(huì)和醫(yī)療行業(yè)忽視的問題就是利益相關(guān)方對(duì)科研學(xué)術(shù)的影響。”姚教授表示,西方國(guó)家的法律法規(guī)相對(duì)比較健全,也因此學(xué)者發(fā)言必須首先報(bào)告與廠家的經(jīng)濟(jì)關(guān)系,文章后面也必須說明資助方。這方面中國(guó)大多數(shù)醫(yī)生缺乏警惕性,而掌握話語(yǔ)權(quán)的人往往也因?yàn)橹饔^與客觀的原因缺乏自律性與外部約束。
 
他認(rèn)為,這種沒接受廠家贊助的自主多中心數(shù)據(jù)當(dāng)然更加值得我們重視與信任。
 
姚教授表示,該研究的目的并非探討哪種器械更有價(jià)值,更不是為了否定左心耳封堵術(shù),而是為促進(jìn)其完善,一方面時(shí)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,另一方面是重視術(shù)后的后續(xù)治療,這才是左心耳封堵術(shù)健康發(fā)展的正途。
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