一張胃腸炎處方，你怎么看？

案例回顧

患者，女，60歲。因胃痛、惡心于某診所就醫(yī)。經(jīng)診所劉醫(yī)生檢查，診斷為急性胃腸炎、糖尿病，并給患者開了四組藥物靜脈輸液治療：

第一組：奧美拉唑40毫克+0.9%生理鹽水250ml；

第二組：維生素C1.0克+維生素B60.1克+10%氯化鉀5毫升+0.9%生理鹽水250毫升；

第三組：同第二組；

第四組：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.3g/100ml）。

輸液過程中患者并沒有出現(xiàn)任何的不適癥狀，但輸完液后幾分鐘，患者出現(xiàn)神志不清的狀況。醫(yī)生立即給患者刺激人中穴、吸氧，三角肌部位肌注腎上腺素1毫克，心肺復(fù)蘇按壓胸部和人工呼吸。終因搶救無效死亡。

用藥分析

1、急性胃腸炎，不應(yīng)使用奧美拉唑

胃酸是抵御胃腸道病原體的重要屏障，而質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可破壞胃酸屏障，并影響胃腸道微生物的生存環(huán)境。使用PPI可能增加多種胃腸道病原體感染的風(fēng)險。

已有證據(jù)表明PPI的使用與多種原因?qū)е录毙愿腥拘晕改c炎有關(guān)：增加艱難梭菌、沙門菌、彎曲桿菌感染、諾如病毒感染的風(fēng)險。

2、急性胃腸炎，不宜常規(guī)使用抗菌藥

急性胃腸炎是胃腸粘膜的急性炎癥，臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。急性胃腸炎的治療通常以補液為主，在許多情況下不需要使用任何藥物。

抗菌藥物并不是治療急性細菌性胃腸炎的常規(guī)用藥，只有在特定病原感染或臨床確診的情況下才應(yīng)用。目前沒有證據(jù)證明抗菌藥物可以有效減輕癥狀或減短腹瀉持續(xù)時間，其濫用還會導(dǎo)致耐藥病原體的增加，引發(fā)潛在的并發(fā)癥。

四種死法

死法一：左氧氟沙星引起的嚴(yán)重低血糖

除了加替沙星，其他喹諾酮類藥物如伊諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，均可引起用藥者血糖代謝紊亂。

雖然左氧氟沙星引起血糖紊亂的發(fā)生率很低，但是在同時伴有數(shù)個危險因素的患者(老年患者、糖尿病、使用磺脲類降糖藥、肝腎功能不全）發(fā)生的低血糖反應(yīng)持續(xù)時間長并且嚴(yán)重，甚至有致死個案。

患者，男，73歲。入院診斷為細菌性腸炎、2型糖尿病。治療用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2g靜脈滴注，用藥后第10天，患者突然神志不清，雙瞳孔等大等圓，生理反射消失，病理反射未引出。急查血糖為1.1mmol/L，診斷低血糖昏迷。

死法二：氯化鉀合并左氧氟沙星引起的高血鉀

藥源性高血鉀癥：是由于藥物作用導(dǎo)致鉀排泄減少或細胞內(nèi)外鉀分布異常（細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移），或口服或注射含鉀多的藥物，使血清鉀＞5.5mmol/L。

對于急性胃腸炎患者，多數(shù)醫(yī)師以經(jīng)驗為依據(jù)，主觀認(rèn)為脫水后肯定合并低鉀，盲目補鉀可能會導(dǎo)致高血鉀癥。

患者，男，39歲。因腹痛腹瀉稀水樣便半天，共20余次，以急性胃腸炎住院。予急查血生化，同時補鉀治療。1小時后檢驗科電話報告血鉀6.17mmol/L。立即停輸氯化鉀，改輸葡萄糖酸鈣、胰島素、高滲葡萄糖等。考慮是濃縮性高鉀血癥：由于大量腹瀉，重度失水，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮而致的鉀高。

左氧氟沙可引起高血鉀癥（中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南第2版）。該案例患者發(fā)生的不良反應(yīng)與左氧氟沙星和氯化鉀使用有時間順序關(guān)聯(lián)性，不良反應(yīng)臨床癥狀符合左氧氟沙星和氯化鉀不良反應(yīng)類型，故可考慮為左氧氟沙星氯化鉀聯(lián)合使用引起藥物不良反應(yīng)，進而導(dǎo)致的死亡。

死法三：左氧氟沙星引起的過敏性休克

任何藥物都可過敏反應(yīng)。綜合本案例的用藥情況，最有可能引起過敏性休克的就是“鹽酸左氧氟沙星”。

患者，女，40歲，55公斤，因“泌尿系統(tǒng)感染”就診，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3克靜脈滴注，約10分鐘后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、全身皮膚濕冷、心慌、胸悶、測血壓90/50mmHg，心率為55次/分鐘，考慮為過敏性休克。給予腎上腺素、地塞米松等抗休克治療后恢復(fù)。

由于該案例中患者“輸液過程中并沒有出現(xiàn)任何的不適癥狀“，既無皮膚或黏膜表現(xiàn)，也無呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)（如低血壓）表現(xiàn)，僅根據(jù)“輸完液后幾分鐘，患者出現(xiàn)神志不清的狀況”判斷為過敏性休克，依據(jù)是不充分的，所采取的救治措施也是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

死法四：左氧氟沙星引起的嚴(yán)重心律失常

靜脈用左氧氟沙星很容易引起致命性尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

奧美拉唑(還有埃索美拉唑)主要抑制肝藥酶CYP2C19，其次為CYP3A4，是PPI類最危險最容易引起藥物相互作用藥物，當(dāng)與大環(huán)內(nèi)酯類、西沙必利、莫沙必利等可影響QT間期的藥物合用時，可引起嚴(yán)重的心律失常。

左氧氟沙星主要以原型通過腎臟排泄，作者未查閱到奧美拉唑與左氧氟沙星發(fā)生相互作用的資料。

特別提醒：

左氧氟沙星可引起精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：震顫、麻木感、味覺喪失、味覺異常、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡、抑郁、意識障礙、麻醉狀態(tài)等。

左氧氟沙星致木僵狀態(tài)1例

患者，男，90歲。診斷為尿路感染，給予左氧氟沙星400mg，分2次靜點。首次用藥后未見異常，當(dāng)日再次用藥至近結(jié)束時患者呼之不應(yīng)，雙目不閉，無視覺反應(yīng)，軀體對外界刺激無反應(yīng)，呈木僵狀態(tài)，停藥后救治1小時未蘇醒。藥師建議為患者進行利尿，以加快藥物排泄。患者在采取利尿等措施后迅速清醒，無明顯不適和精神異常癥狀。

綜上所述，當(dāng)出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)時，正確辨別不良反應(yīng)類型并采取針對性的處理措施非常重要。

本案結(jié)局

家屬拒絕尸檢，事故責(zé)任不清。最后經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委和社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)解，醫(yī)生賠償43萬。