12月29日，山西省發(fā)布兩個通知：關(guān)于印發(fā)《省直職工醫(yī)療保險談判藥品使用管理規(guī)程》的通知、關(guān)于將曲妥珠單抗注射液等32種談判藥品納入省直醫(yī)療保險門診大額疾病用藥范圍管理的通知。

　　將曲妥珠單抗注射液等32種談判藥品納入省直醫(yī)療保險門診大額疾病用藥范圍管理，并制定了《省直職工醫(yī)療保險談判藥品使用管理規(guī)程》。

　　省直職工醫(yī)療保險談判藥品使用管理規(guī)程

　　第一章總則

　　第一條為切實落實好省直職工醫(yī)療保險談判藥品待遇政策，確保參?；颊呦硎芟嚓P(guān)待遇，減輕醫(yī)藥費用負擔(dān)，根據(jù)省人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）等規(guī)定，省直醫(yī)保將曲妥珠單抗注射液等談判藥品納入門診大額疾病用藥范圍，為規(guī)范管理，特制訂本規(guī)程。

　　第二條本規(guī)程所稱談判藥品，是指人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）涉及的32種藥品（部分國家談判藥品和本省談判藥品）（詳見附件1）。其中碳酸鑭、司維拉姆、重組人凝血因子Ⅶa的使用按照省直門診大額疾病管理辦法，其他29種藥品的使用申請按本規(guī)程執(zhí)行。

　　第三條談判藥品的使用實行“三定”，即參?；颊叽鲑Y格準入、就醫(yī)服務(wù)由談判藥品定點醫(yī)院負責(zé)；參?；颊呷粘Ｔ\療服務(wù)由定點醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師具體負責(zé)；參?；颊呖稍谡勁兴幤范c醫(yī)院和定點藥店購藥。

　　談判藥品定點醫(yī)院、定點藥店名單分別見附件2、3。責(zé)任醫(yī)師由定點醫(yī)院按要求組織遴選，報送省醫(yī)保中心備案，并向參保人員公布。

　?。ㄒ唬┒c就醫(yī)。參?；颊咭蚴褂谜勁兴幤肪歪t(yī)需到定點醫(yī)院，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)參保患者提供疾病診斷、資格準入鑒定、用藥評估及使用談判藥品（含外配處方談判藥品的注射治療）的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

　　（二）責(zé)任醫(yī)師負責(zé)制。談判藥品責(zé)任醫(yī)師（以下簡稱責(zé)任醫(yī)師）負責(zé)對參?；颊咧委煾鱾€階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、用藥申請評估鑒定、開具處方和隨診跟蹤等；協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)（慈善）合作機構(gòu)申請談判藥品援助項目手續(xù)；負責(zé)談判藥品治療規(guī)定的說明和咨詢。

　　（三）定點購藥。談判藥品定點醫(yī)院和定點藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，為部分特殊藥品（冷鏈藥品）提供冷鏈配送服務(wù)。

　　第二章談判藥品待遇準入與退出

　　第四條參保患者使用談判藥品的醫(yī)保待遇準入實行申請、鑒定、審核、備案制度。

　　（一）準備申請資料。

　　1、住院病歷復(fù)印件（含病理診斷、影像報告）或門診病歷（須有談判藥品治療方案和治療記錄，并蓋章）

　　2、診斷建議（證明）書

　　3、專門機構(gòu)特殊化驗指標(biāo)結(jié)果報告單（其中使用抗腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結(jié)果為指征的，應(yīng)提交具備基因檢測技術(shù)資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)出具的基因檢測報告果）

　　4、社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ?/p>

　　5、一寸紅底照片1張

　?。ǘ┨畋?。參?；颊叩蕉c醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《談判藥品使用申請表》并填寫相關(guān)內(nèi)容。

　　（三）責(zé)任醫(yī)師鑒定。醫(yī)院醫(yī)?？浦付ū驹贺?zé)任醫(yī)師，對患者提交的申請資料及《談判藥品使用申請表》進行審核、評估，并在《談判藥品使用申請表》中填寫審核結(jié)果并簽字確認。

　?。ㄋ模┽t(yī)院醫(yī)保科復(fù)核。醫(yī)院醫(yī)?？茖ι暾埐牧虾拓?zé)任醫(yī)師簽字確認的《談判藥品使用申請表》進行復(fù)核，符合準入條件的，蓋章確認；不符合條件的，向參?；颊哒f明。

　?。ㄎ澹┦♂t(yī)保中心備案。定點醫(yī)院將全部資料報省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心審核后，符合條件的發(fā)給《談判藥品使用診療手冊》，可享受一個年度的談判藥品醫(yī)保待遇。談判藥品待遇資格自《談判藥品使用診療手冊》核發(fā)之日生效。一年后仍需繼續(xù)使用談判藥品的，須重新申請。

　　第五條有（慈善）合作機構(gòu)贈藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒?，即可向（慈善）合作機構(gòu)申請慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機構(gòu)審核批準后，享受后續(xù)治療的無償供藥。

　　第六條參?；颊邞?yīng)在定點醫(yī)院中選擇一所作為本人使用談判藥品的定點醫(yī)院，醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不可變更。因病情變化或特殊原因必須變更的，應(yīng)向省醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)批準后方可變更。

　　第七條參?；颊呤褂谜勁兴幤菲陂g應(yīng)按用藥要求和醫(yī)生醫(yī)囑定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評估，責(zé)任醫(yī)師需將復(fù)查評估結(jié)果記錄在《談判藥品使用診療手冊》上，并簽字確認。經(jīng)復(fù)查評估達不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準（治愈或疾病進展）的參?；颊撸?jīng)供藥醫(yī)藥機構(gòu)審核后，所發(fā)生談判藥品費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第三章就醫(yī)和購藥

　　第八條參?；颊甙慈缦铝鞒叹歪t(yī)：

　?。ㄒ唬﹨⒈；颊邞{社?？āⅰ墩勁兴幤肥褂迷\療手冊》到定點醫(yī)院請責(zé)任醫(yī)師診治，責(zé)任醫(yī)師核對參?；颊呱矸荨⒄鎸嵱涗洸∏?、開具處方，并在《談判藥品使用診療手冊》上記錄開藥時間和劑量。談判藥品一次開藥量應(yīng)控制在30日用量內(nèi)。

　?。ǘ﹨⒈；颊叱重?zé)任醫(yī)師開具處方到醫(yī)院醫(yī)?？七M行審核，醫(yī)保科審核處方后，在《談判藥品使用診療手冊》上蓋章。

　　第九條責(zé)任醫(yī)師應(yīng)嚴格按照談判藥品限定支付適應(yīng)癥，合理為參?；颊唛_具藥品。原則上同一治療期內(nèi)一個適應(yīng)癥不得同時使用2種及以上談判藥品，確需同時使用兩種或多種藥品的，須由責(zé)任醫(yī)師出具證明，經(jīng)醫(yī)保中心審核同意備案后方可予以支付。

　　第十條參?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師開具的處方、社?？?、《談判藥品診療手冊》到談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥。

　?。ㄒ唬┒c醫(yī)藥機構(gòu)藥師應(yīng)核實購藥人（患者或代辦人）的身份（社?？āⅰ墩勁兴幤肥褂迷\療手冊》、身份證），核對出具處方的定點醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師、藥品種類、劑量，做到人、卡、證、藥相符后，留存處方并調(diào)配藥品。

　?。ǘ﹨⒈；颊叱稚绫？ńY(jié)算。

　　（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)配售冷鏈藥品時，須給購藥人配置冰袋或提供冷鏈配送服務(wù)，并說明保管注意事項，保證參保人獲得安全、合格的藥品。

　　第十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)須配合醫(yī)保中心做好談判藥品服務(wù)、管理，設(shè)置談判藥品服務(wù)崗位，有專人負責(zé)談判藥品業(yè)務(wù)和服務(wù)，復(fù)核《診療手冊》、病歷、處方等；

　　加強談判藥品銷售、保存、配送等管理；建立健全談判藥品服務(wù)檔案，完整記錄參保患者談判藥品使用信息并實時上傳省醫(yī)保中心，不得將超限量或超醫(yī)保規(guī)定的談判藥品費用列入醫(yī)?；鹬Ц?。

　　第四章費用結(jié)算

　　第十二條談判藥品醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準按省人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條享受談判藥品醫(yī)保待遇的參?；颊咴谑≈闭勁兴幤范c醫(yī)藥機構(gòu)購買談判藥品時持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，參保人只需支付應(yīng)由個人自付的費用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟墒♂t(yī)保中心與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月結(jié)算。

　　第十四條參?；颊咴谑≈倍c醫(yī)療機構(gòu)住院期間需使用談判藥品的，也需按流程辦理談判藥品醫(yī)保待遇準入手續(xù)，在談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥后使用。

　　第十五條參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外地醫(yī)院治療期間需要使用談判藥品的，應(yīng)按流程辦理談判藥品醫(yī)保待遇準入手續(xù)后，持社保卡在省直供藥醫(yī)藥機構(gòu)購取，若需使用特殊條件保管的談判藥品（如冷鏈產(chǎn)品），經(jīng)省醫(yī)保中心同意后，可在就醫(yī)地特（指）定藥店或治療醫(yī)院購買。

　　治療結(jié)束后，按規(guī)定時間持發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫(yī)院外購章）、《談判藥品使用診療手冊》基本信息頁復(fù)印件等資料在省醫(yī)保中心報銷。

　　第十六條長居外地的參?；颊?，需經(jīng)省直定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師鑒定、評估，符合準入條件的由省醫(yī)保中心審核備案，發(fā)給《談判藥品使用診療手冊》，參?；颊呖稍诰幼〉刭徺I談判藥品。發(fā)生的費用先由個人墊付，再按異地安置相關(guān)報銷手續(xù)在省醫(yī)保中心報銷。報銷流程如下：

　?。ㄒ唬﹫箐N時間：每月1-10日。

　?。ǘ﹫箐N材料：發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫(yī)院外購章）、《談判藥品使用診療手冊》基本信息頁復(fù)印件、核撥表。

　　第十七條醫(yī)?；鸩挥柚Ц墩勁兴幤焚M用的情形：

　?。ㄒ唬﹨⒈；颊咴谡勁兴幤芳{入醫(yī)保基金支付范圍執(zhí)行之日前發(fā)生的費用；

　　（二）參?；颊咴诜嵌c醫(yī)院就診，非責(zé)任醫(yī)師處方所發(fā)生的費用。

　?。ㄈ┏鲠t(yī)保限定支付范圍的費用。

　?。ㄋ模└叱鲠t(yī)保支付標(biāo)準部分的談判藥品費用。

　?。ㄎ澹┏^規(guī)定用量等其它不符合規(guī)定的談判藥品費用。

　?。┓钦勁兴幤访麊沃芯唧w品種的費用。

　　一、將曲妥珠單抗注射劑等32種藥品（見附件）納入山西省省直醫(yī)療保險門診大額疾病用藥范圍。黃斑變性患者使用康柏西普、雷珠單抗，多發(fā)性硬化癥患者使用重組人干擾素β-1b，參照門診大額疾病用藥管理。

　　二、重組人凝血因子Ⅶa納入血友病用藥范圍、碳酸鑭和司維拉姆納入尿毒癥透析用藥范圍，參保人員待遇按相應(yīng)病種現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

　　三、參保人員使用除重組人凝血因子Ⅶa、碳酸鑭和司維拉姆外的其他29種藥品發(fā)生的費用，在基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)的只由統(tǒng)籌基金按比例支付，超過的再由公務(wù)員醫(yī)療補助（大病保險）按比例支付。

　　其中昕維、諾利寧、格尼可、依尼舒的基金（統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補助、大病保險）支付比例為80%，赫賽汀等其余25種藥品支付比例為70%。

　　四、32種談判藥品中，赫賽汀、芙仕得、格列衛(wèi)、昕維、諾利寧、格尼可、施達賽、依尼舒、達希納、索坦按照省人社廳《關(guān)于調(diào)整部分特殊疾病醫(yī)保待遇的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕23號）文件規(guī)定時間執(zhí)行，其余藥品自2017年10月1日起執(zhí)行。