昨日，有關“湖南結核病聚集性疫情”的消息在網(wǎng)上沸沸揚揚，引起了廣泛討論，事件經(jīng)過到底是怎么回事呢？我們來梳理一下：

　　事件起源是2016年，湖南省益陽市桃江縣四中2015級364班出現(xiàn)兩例肺結核病例，其中一名學生休學，一名學生轉學，但此事沒有被公布。此后在2016至2017間，該班又連續(xù)出現(xiàn)數(shù)例肺結核病例，但均未被公布，患病學生家長之間也彼此保密。2017年7月，有患病學生家長在疾控中心發(fā)現(xiàn)多名364班學生前來疾控中心拿藥，懷疑該班群發(fā)肺結核。但消息一直未被公布。

　　2017年11月，有學生向媒體爆料，今年8月份湖南省益陽市桃江縣四中發(fā)生群發(fā)肺結核，有超過50人患病，部分學生和家長要求學校放假被拒絕。11月16日，桃江縣政府就此事件處理進展通報稱，已有近九成患病學生已經(jīng)復學或者可以復學。

　　2017年11月17日，湖南省衛(wèi)計委通報桃江四中結核病疫情：截至2017年11月16日，共發(fā)現(xiàn)29例肺結核確診病例和5例疑似病例，另有38名學生預防性服藥，共計72名學生接受治療和管理，對疑似及預防性服藥學生的診斷待觀察、復查后再予以確認。疫情已得到有效控制。

　　國家衛(wèi)生計生委高度重視媒體反映的湖南省桃江四中結核病聚集性疫情。國家衛(wèi)生計生委主任李斌立即批示，責成當?shù)睾藢嵡闆r，及時公開發(fā)布準確信息，全力以赴做好患病學生的治療工作。11月17日下午，相關工作人員和防治專家已到達湖南省桃江縣督導當?shù)匾咔樘幹霉ぷ?。同時，湖南桃江縣紀委稱將對疫情處置工作是否存在失職瀆職行為展開調查。

　　以上就是整個事件的經(jīng)過，讓人觸目驚心的，是事件中涉事學校和當?shù)丶部刂行牡倪t鈍乃至麻木，從2004年開始，國家就開始建立傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，肺結核屬于乙類傳染病，需要在24小時內上報。在此事中，涉事學校和疾控中心有無及時上報？如果沒有，是漏報或瞞報？若因未認真落實相關措施而導致疫情擴散，又該擔何責……這些問題，都亟待廓清。不過相信隨著國家衛(wèi)計委介入，這場結核病聚集性疫情事件會以廓清各方責任，乃至依法依規(guī)問責收場。

　　“肺結核”即“癆病”一直是民間傳說中的絕癥，紅樓夢中的林黛玉就是因肺癆而英年早逝，網(wǎng)上這系列新聞的出現(xiàn)，可能會給不了解“肺結核”這個病的大眾帶來恐慌，所以，今天小房子特意請藥學專家北京積水潭醫(yī)院張石革教授給大家談談肺結核之用藥與預防。

　　肺結核俗稱“癆病”，是一個歷史悠久(大約2000多年)的病種。是由結核分支桿菌侵入肺部所引起的感染，為一種慢性和緩發(fā)性傳染病，潛伏期約4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位(頸淋巴、腦膜、腎、腹膜、腸、皮膚、骨骼)也可繼發(fā)感染，因此，又可稱為淋巴結核、腎結核、腹膜結核、腸結核、骨結核等。

　　關于肺結核

　　肺結核有其獨特的地方

　　肺結核主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源是接觸排菌的肺結核者，當傳染性肺結核者通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經(jīng)鼻腔和口腔將結核菌噴出體外，在空氣中形成飛沫，大一點很快落在地上，小一些的飛沫很快蒸發(fā)形成含有結核菌的微滴核，長時間懸浮在空中，如果空氣不流通，空氣中的微滴核就會被在這個環(huán)境中的健康人吸入，可以引起感染。

　　肺結核分原發(fā)、繼續(xù)性兩類。所謂原發(fā)性肺結核，是指結核菌初次感染而在肺內發(fā)生的病變，常見于3歲以下的小兒。此時，人體的反應性較低，病灶局部反應亦輕微，結核菌常沿淋巴管抵達淋巴結。繼發(fā)性肺結核通常發(fā)生在曾受過結核菌感染的成年人。潛伏在肺內細菌活躍，病灶部位多在肺尖附近，結核菌一般不播及淋巴結，亦很少引起血行播散。但肺內局部病灶處炎癥反應劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發(fā)性肺結核有所不同，可認為是發(fā)生在人體內的Koch現(xiàn)象。

　　結核分支桿菌有別于其他細菌的獨特地方：

　?。?）生長期緩慢，甚至可處于對抗結核藥不敏感的休眠狀態(tài)。

　　（2）結核桿菌的細胞壁富含脂質，使很多藥物不宜穿透。

　?。?）菌株常生長在藥物不易到達的特殊環(huán)境中(如巨噬細胞內，結核纖維化、干酪樣或厚壁空洞病灶內)。故分枝桿菌感染對藥物的治療反應緩慢，需要長期治療(8個月甚至更久，且不能間斷)。

　　（4）結核感染菌群有4種，前期的用藥主要是殺死了活躍的細菌，就像“槍打出頭鳥”，活躍的細菌一旦被殺死，人體的表現(xiàn)就是癥狀的好轉、消失，但體內靜止菌株并未被殺死，一旦人體的抵抗力低下，它就會出來活動，造成結核病復發(fā)。且再次治療時，會帶來耐藥性的風險。

　　典型肺結核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲減退、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以突然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認為急性粟粒型肺結核或干酪樣肺炎。老年肺結核者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。

　?。?）全身癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調或閉經(jīng)。

　?。?）呼吸系統(tǒng)癥狀：通常為干咳或帶少量黏液痰，繼發(fā)感染時，痰呈黏液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致；中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關?？┭蟪Ｓ械蜔幔赡芤蛐≈夤軆葰埩粞獕K吸收或阻塞支氣管引起的感染；若發(fā)熱持續(xù)不退，則應考慮結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克；偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應立即進行搶救。

　　病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴重。

　?。?）體征：早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜黏連增厚時，患側胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側可有代償性肺氣腫征。

　　結核病的初治藥物方案有哪些？

　　所謂初治，即未經(jīng)抗結核藥治療的結核病例，有的痰液涂片結核菌陽性(涂陽)，病情較重，有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。

　　初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)組合為基礎的6個月短程化療方案，使痰菌常很快轉陰，療程短，便于隨訪管理。

　?。?）前2個月強化期用鏈霉素(S)或乙胺丁醇(E)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。

　?。?）亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數(shù)字為一周用藥次數(shù))。

　?。?）亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

　?。?）強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(P)或乙胺下醇，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。

　?。?）強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。

　　以上（1）、（2）、（3）為短程化療方案；（4）、（5）為“標準方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。

　　初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應用)；③1SH/11HP(或E)。

　　對初治患者，國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學方案，可供制訂治療方案時參考。

　　結核病的復治藥物方案有哪些？

　　復治方案即對肺結核復發(fā)者、初治化療方案不合理、結核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復者的治療方案。復治病例應選擇敏感藥物聯(lián)合治療，可依據(jù)藥物敏感試驗的結果。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、費用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物(可能其致病菌仍對之敏感)另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。

　　復治病例一般可用以下方案：

　　（1）2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。

　?。?）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　?。?）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)，應嚴密觀察藥物不良反應，療程以6～12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉，或出現(xiàn)嚴重不良反應，均為停藥指征。

　　牢記肺結核的藥物治療原則有多少？

　　肺結核的治療原則可以歸納為10個字：則即“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”。

　?。?）所謂早期是對確診的結核患者及早用藥，以利于殺滅結核菌；聯(lián)合是選用兩種或兩種以上的抗結核藥合用；適量意為發(fā)揮藥物最大治療效果而又產(chǎn)生最小的不良反應；規(guī)律是指在強化階段和鞏固階段一日1次用藥或一周2～3次間歇用藥都有規(guī)律性；全程意指完成抗結核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥時間。

　?。?）采用直觀治療或督導服藥，提高用藥的依從性，即在藥師、醫(yī)師或家屬的監(jiān)督下服藥，保證患者完成全療程，達到徹底治療，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延、誘發(fā)耐藥性。

　?。?）提倡聯(lián)合用藥，結核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐藥菌株，敏感菌株在抗結核療程中極易產(chǎn)生耐藥性，單一給藥治療常常導致失敗。聯(lián)合用藥則可交叉殺滅對其耐藥菌株，提高治愈率，降低復發(fā)率。因此，治療結核病至少應同時使用3種藥物。至于4聯(lián)、6聯(lián)或8聯(lián)治療則取決于疾病的嚴重程度、以往用藥史和結核桿菌對藥物的敏感性。對抗結核藥療效較差者，亦可應用氨硫脲、氯苯吩嗪、氧氟沙星或左氧氟沙星、加替沙星作為聯(lián)合用藥之一。

　　（4）推薦短程療法，一般初始2個月為強化期，應用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強力殺菌性藥，后4個月以利福平和異煙肼鞏固；復治病例強化期加用乙胺丁醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強，與其他抗結核藥之間無交叉耐藥性；與異煙肼聯(lián)合應用呈互補。短程(6～9月)療法適用于單純性結核病初治病例，一般采用3聯(lián)甚至4聯(lián)。常用者為利福平、異煙肼，其他用藥有鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程療法的優(yōu)點是：①近期療效好，6月后痰菌可全部轉為陰性；②遠期隨訪其復發(fā)率與長程療法2年相仿；③用藥量少、毒性反應輕。

　?。?）長程療法和間歇療法：短程應用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能痊愈，而長程治療不良反應多，費用昂貴，患者難以堅持完成全程?？刹捎枚坛虖娀A段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥1～2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強，劑量不宜加大，鏈霉素可一日0.75g于下午2時左右給藥，對氨基水楊酸鈉一次2～3g，一日4次，兒童200～30mg/(kg.d)，分4次給予，于餐后給藥；但利福平，異煙肼和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。

　　（6）對干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應盡早使用抗結核藥。亦可在使用有效抗結核藥的同時，加用糖皮質激素(潑尼松一日15～20mg，分3～4次口服)，以減輕炎癥及過敏反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜黏連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質激素對已形成的胸膜增厚及黏連并無作用。因此，應在有效的抗結核治療基礎上慎用，對結核活動期禁用激素。

　　遠離結核病，您能做些什么？

　　一個未治療痊愈的結核病者的傳染源大約可以傳播給15個人，因此，預防是最重要的。

　?。?）對結核者實施早隔離(住所、被褥、餐具、食品、用具)，實施分餐，減少接觸。

　?。?）房間要定時開窗通風，保持室內空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計，每10分鐘通風換氣1次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結核桿菌。

　?。?）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，洗漱用具專人專用,勤洗手，勤換衣，定期消毒等。

　?。?）咳嗽、打噴嚏時應用紙巾捂住口鼻，痰要用紙包好焚燒，不要隨地吐痰。避免結核病菌通過飛沫傳染其他人。

　?。?）增強體育鍛煉，生活要有規(guī)律，注意飲食營養(yǎng)和睡眠充足，保持健康心理，增強身體抵抗力，少去人員密集度地方，減少得病和發(fā)病的機會。

　?。?）卡介苗能預防結核，特別是預防兒童結核性腦膜炎和粟粒性肺結核病。新生兒是主要的接種對象，一般出生當日在接生單位(醫(yī)院、婦幼保健院)進行及時接種，未及時接種的在居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)進行免費補種。