節(jié)后收假第一天（10月9日），國務(wù)院召開了常務(wù)會(huì)議，聽取公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)展情況匯報(bào)，要求通過深化醫(yī)改優(yōu)化資源配置保障人民健康；部署進(jìn)一步做好基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，減少群眾后顧之憂、更多惠及人民。

　　會(huì)議決定，下一步在推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面，要著力做好四件事：

　　一是完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；

　　二是用體制機(jī)制改革推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；

　　三是有關(guān)部門要集中力量開展疑難高發(fā)癌癥治療專項(xiàng)重點(diǎn)攻關(guān)等；

　　四是以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”破解難題，加快推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約診療、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)模式，推動(dòng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)就診卡和診療信息共享，深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面推進(jìn)醫(yī)療便民惠民服務(wù)。

　　在這四件事中，完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制更受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。因?yàn)槠渲猩婕叭?xiàng)內(nèi)容：

　　一是衛(wèi)生計(jì)生委要牽頭抓緊制定鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革成果的方案，中央財(cái)政要給予支持，這一點(diǎn)體現(xiàn)了國家對(duì)今年全面啟動(dòng)的城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后很多大型醫(yī)院運(yùn)營艱難的回應(yīng)。業(yè)界關(guān)注的是中央財(cái)政能怎么支持呢？力度有多大？

　　二是人社部要牽頭制定方案擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，推動(dòng)建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。這是醫(yī)務(wù)人員最最期待的。

　　三是國家統(tǒng)一確定100個(gè)以上的病種，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革。這一點(diǎn)也許是最有意思的。那么，為什么要將按病種付費(fèi)納入“完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制”呢？

　　要弄明白其中道理，首先要搞清什么是按病種付費(fèi)？

　　官方對(duì)于“按病種付費(fèi)”的解釋是：患者從入院開始，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用打包為一個(gè)總額，這個(gè)總額由醫(yī)院與醫(yī)保管理部門商定，醫(yī)院只能按照商定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者分別按規(guī)定比例付費(fèi)。從根本上講，它不同于我國目前廣泛采用的醫(yī)療服務(wù)“按項(xiàng)目收費(fèi)”，對(duì)于控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用意義重大。

　　就在今年年初，國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2017]68號(hào)，下稱《通知》）。

　　今年年中，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡稱“55號(hào)文件”），要求從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　文件在“醫(yī)?；痤A(yù)算管理”方面，提出要完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。這種總額控制辦法，與“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制結(jié)合起來，必將極大地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，也給醫(yī)療服務(wù)能力提升注入動(dòng)力。

　　早在2016年6月，三明就已經(jīng)在藥品限價(jià)采購、小步快跑調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)行全員目標(biāo)年薪制的基礎(chǔ)上，推出按病種付費(fèi)探索。不但如此，三明更是步子驚人，他們實(shí)行的所有住院病種的按病種付費(fèi)，即全病種付費(fèi)。為保障全病種付費(fèi)制度落實(shí)，三明進(jìn)一步打出組合拳，一是允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品“三次議價(jià)”，低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差價(jià)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法收入，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價(jià)的積極性。二是明確患者自負(fù)比例，不得超過，納入醫(yī)保支付考核。三是修訂院長年薪制考核方案，將全病種付費(fèi)納入院長目標(biāo)年薪考核。

　　早前，安徽為了落實(shí)55號(hào)文件，已經(jīng)提前行動(dòng)了。安徽改革的核心是從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。要求各級(jí)新農(nóng)合管理部門分別選擇不少于150個(gè)病種（病種組）實(shí)施按病種付費(fèi)，到2018年，全省二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到新農(nóng)合總出院病例數(shù)的50%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也要結(jié)合實(shí)際，選擇不少于100個(gè)病種實(shí)行按病種付費(fèi)改革，到2018年，全省二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？偝鲈翰±龜?shù)的30%。

　　理論上講，按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的魂。因?yàn)橹挥薪⑵鹉軌蛘{(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性的支付方式，才能稱得上真正的改革。但推行“按病種付費(fèi)”并不是一件容易的事，既需要智慧和勇氣，還需要更多的政策配套，如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品采購權(quán)與價(jià)格等，最核心的是要更多的放權(quán)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)橐呀?jīng)實(shí)現(xiàn)了按病種付費(fèi)，政府再去管制價(jià)格，還有什么意義呢？但政府也應(yīng)該把更多的精力放在醫(yī)療服務(wù)行為的依法監(jiān)管上，如“在病種費(fèi)用外另行收費(fèi)”，“將入院后的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)”，“推諉重病患者，無故縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)”等。

　　但不管怎么說，按病種付費(fèi)總是好事，不管對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是病人，也許只有如此，省下來的錢才能夠使醫(yī)務(wù)人員漲工資變成現(xiàn)實(shí)。這也許是將“按病種付費(fèi)”與醫(yī)院薪酬制度改革、鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革成果一并納入“完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制”三項(xiàng)重點(diǎn)的精髓所在。