焦慮性抑郁

　　根據(jù)DSM-5，如果抑郁癥患者在大部分時候存在以下癥狀中的至少2個，則符合「焦慮痛苦」的標(biāo)注：緊張、不安、因擔(dān)心而無法集中注意力、害怕可能發(fā)生可怕的事、感覺可能失去自我控制。

　　臨床中，存在明顯焦慮癥狀（不符合廣泛性焦慮癥[GAD]診斷）的抑郁癥患者十分常見。流行病學(xué)研究顯示，40-50%的抑郁癥患者在疾病過程中的某個時點出現(xiàn)了焦慮障礙；STAR*D研究顯示，44-46%的門診患者存在焦慮性抑郁癥（anxiousdepression），指抑郁癥狀符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，而焦慮癥狀不符合GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　抑郁與焦慮聯(lián)系密切，焦慮障礙通常先于抑郁癥出現(xiàn)。焦慮障礙大多首發(fā)于童年期，若不治療將持續(xù)存在。焦慮障礙中的幾種疾病可同時存在，是發(fā)展為抑郁癥的風(fēng)險因素。抑郁癥通常首發(fā)于20歲之后，表現(xiàn)為發(fā)作性，多達(dá)85%的患者在發(fā)病后15年內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)；約20%的患者發(fā)展為慢性抑郁癥，增加了共病焦慮障礙的可能性。

　　特征性表現(xiàn)

　　相比于單純抑郁癥，焦慮性抑郁癥患者的特征如下圖所示（點擊查看大圖）：

　　例如，老年患者、受教育程度低、收入低、失業(yè)或提前退休的人群更容易罹患焦慮性抑郁癥。臨床醫(yī)師還可通過患者的精神障礙病史以及癥狀表現(xiàn)識別本病，焦慮性抑郁癥患者的抑郁癥狀通常更為嚴(yán)重，報告為更多的內(nèi)源性/非典型癥狀，更可能存有自殺想法，既往更可能有自殺未遂史，且具有更高的難治性及病程延長的風(fēng)險。

　　更為嚴(yán)重的功能損害

　　抑郁癥和焦慮障礙各自均可導(dǎo)致臨床顯著的功能損害，并降低患者的生活質(zhì)量，二者結(jié)合將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的功能損害。抑郁癥患者通常具有睡眠障礙、精力不足、注意力難以集中、認(rèn)知功能下降的癥狀，這些癥狀均可影響工作功能；焦慮障礙通常會引起患者的回避行為，患者為了回避社會活動、躲避風(fēng)險而曠工，而抑郁癥狀（興趣缺失、精力缺乏）將進(jìn)一步加劇這些損害。

　　一項研究顯示，同時存在抑郁和焦慮癥狀的患者，其曠工（曠課）及工作表現(xiàn)差的幾率是單一癥狀患者的2倍。長此以往，患者的收入及家庭幸福感均會下降。因此，焦慮和抑郁帶來的社會影響涉及到了個人、家庭以及工作單位。

　　如何改善功能？

　　為改善受損的功能，臨床醫(yī)師必須首先識別出焦慮性抑郁癥患者，并利用量表定期評估其癥狀的嚴(yán)重性：PHQ-9抑郁癥篩查量表、抑郁癥狀快速自評量表（QIDS-SR）可用于評估抑郁癥狀；GAD-7焦慮癥篩查量表可用于評估焦慮癥狀；席漢殘疾量表、工作及社會適應(yīng)量表等可用于評估功能缺陷。

　　臨床醫(yī)師應(yīng)針對不同個體制定個性化的治療方案。一項基于焦慮障礙患者的研究中，2/3的受試者共病抑郁癥，研究發(fā)現(xiàn)功能水平的變化可預(yù)測焦慮、抑郁癥狀的變化；而焦慮、抑郁癥狀的變化也能夠預(yù)測功能的變化。該研究表明，臨床醫(yī)師在制定治療方案時，應(yīng)同時著眼于焦慮、抑郁癥狀和功能損害，而不應(yīng)先改善癥狀，再改善功能。

　　臨床醫(yī)師可采用抑郁癥的常規(guī)療法，如使用抗抑郁藥（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑[SSRIs]、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑[SNRIs]），并根據(jù)APA、ICSI、NICE等臨床指南進(jìn)行接下來的治療。藥物聯(lián)合心理療法也具有較好的療效。

　　有關(guān)藥物的選擇，應(yīng)選擇已知可同時有效治療抑郁和焦慮的藥物，如SSRIs、SNRIs、三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）。相比于安非他酮，SSRIs更適用于治療焦慮性抑郁，而安非他酮可能使部分患者出現(xiàn)激越、易激惹等不良反應(yīng)。

　　具有焦慮癥狀的患者對藥物副作用更為敏感（相比于單純抑郁癥患者，焦慮性抑郁患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重、頻繁的副作用），因此初始用藥應(yīng)從低劑量開始，緩慢加量，并在用藥期間進(jìn)行密切監(jiān)測。已有證據(jù)顯示，焦慮性抑郁患者的緩解率更低，癥狀緩解所需的治療時間更長。

　　除了藥物治療，心理療法也是治療抑郁共病焦慮的一個很好的治療手段，行為療法也有助于患者克服回避行為，改善功能。

　　對于部分焦慮性抑郁患者，即使采用與指南一致的治療方法，或加用心理療法，仍會持續(xù)表現(xiàn)出對各種治療手段的應(yīng)答不佳。對于此類患者應(yīng)嘗試使用具有新型機(jī)制的抗抑郁藥，如維拉佐酮，機(jī)制上屬于SSRI+5-HT1A受體部分激動劑。研究顯示，相比于安慰劑，維拉佐酮可有效緩解焦慮性抑郁癥患者的抑郁、焦慮癥狀，且副作用較少。

　　病例報告

　　抑郁癥患者K，女性，28歲，最近一次（12個月前）抑郁發(fā)作后，K從工作單位請假并一直接受心理治療。最近K停用了舍曲林，抑郁癥狀緩解，但出現(xiàn)了體重增加及性功能障礙的副作用。

　　目前K表現(xiàn)為情緒低落、疲乏，常因擔(dān)心丈夫、孩子、以及家庭經(jīng)濟(jì)等問題而難以入睡，尤其是想到自己還沒有回到工作崗位時，K非常希望自己能繼續(xù)工作。焦慮篩查問卷（GAD-7）提示有嚴(yán)重焦慮癥狀，但尚未符合廣泛性焦慮障礙（GAD）診斷。

　　治療過程

　　精神科醫(yī)師予K低劑量艾司西酞普蘭、右佐匹克隆，并鼓勵K繼續(xù)接受心理治療。在隨后的幾次復(fù)診中，K的癥狀逐漸改善，艾司西酞普蘭的劑量在副作用可控的情況下緩慢增加。4個月后，K重新回到了工作崗位。

　　總結(jié)

　　焦慮性抑郁癥是抑郁癥的一個亞型，通常具有更為嚴(yán)重的抑郁癥狀，且治療難度更大。相比于單一癥狀，抑郁與焦慮癥狀同時存在的患者功能損害更為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者曠工、工作能力下降，其危害不僅涉及患者本人，還涉及到家庭和工作單位。臨床醫(yī)師應(yīng)借助各種量表評估患者的抑郁、焦慮癥狀，以及功能損害的嚴(yán)重程度，并明確治療目標(biāo)，制定治療方案。

　　焦慮性抑郁癥的治療手段包括能同時改善焦慮的抗抑郁藥（即SSRIs、SNRIs、TCAs、新型機(jī)制抗抑郁藥）及聯(lián)用心理療法。為控制藥物副作用，初始用藥應(yīng)從低劑量開始，并緩慢加量。焦慮性抑郁癥患者對各種療法的應(yīng)答時間較長，癥狀緩解所需的時間同樣較長。