日前，紐約醫(yī)學院精神病學及行為科學教授LeslieCitrome針對精神分裂癥患者的體重及代謝問題進行了解讀，原文以Q&A（問與答）的形式發(fā)表于PsychiatricTimes。以下為主要內(nèi)容。

　　Q：什么是代謝綜合征？

　　A：代謝綜合征（Metabolicsyndrome,Mets）也被稱為「X綜合征」或「胰島素抵抗綜合征」，包括一組心血管疾病高危因素及與超重/肥胖相關的代謝改變，如腹型肥胖、高血糖、高血壓、高甘油三酯血癥等。不同國家的代謝綜合征診斷標準有所不同。

　　Mets是與吸煙相當?shù)?、過早罹患冠心病的危險因素，也是降低肥胖相關2型糖尿病、心血管疾病甚至是癌癥風險的重要起點。

　　Q：日常診療工作中如何評估MetS？

　　A：腹型肥胖可以用卷尺測量，當然我們有時也會直接參考體重，但需考慮到肌肉的影響。體重指數(shù)＞30即為肥胖。實驗室檢查（尤其是空腹狀態(tài)下）不一定總是能完成，如患者可能拒絕或已經(jīng)進食，但還是有必要的——血甘油三酯水平的升高可能先于體重的增加。糖化血紅蛋白（HbA1c）的狀況也需要掌握，一個好處在于不用空腹。血壓則比較好測，現(xiàn)在有很多不太貴的自動化設備可以測。

　　Q：多少精神分裂癥患者存在MetS？

　　A：著名的臨床抗精神病藥干預有效性研究（CATIE）顯示，30%的受試者存在MetS；這一比例可能是一般群體的3倍。

　　Q：MetS可能造成哪些后果？

　　A：代謝綜合征個體罹患糖尿病的風險為一般人群的4倍，冠心病、卒中、早亡的風險為一般人群的2倍左右。

　　另外需要注意的是，MetS還與精神分裂癥患者的認知損害顯著相關，進而加劇一些患者功能水平的下降。

　　Q：精神分裂癥與糖尿病是否存在遺傳學重疊？

　　A：精神分裂癥和糖尿病都是具有較強遺傳性的疾病。近期研究顯示，至少有37個常見基因可同時升高罹患糖尿病及精神分裂癥的風險。糖尿病相關基因中，有11%同時與精神分裂癥有關；精神分裂癥相關基因中，有14%同時與糖尿病有關。

　　Q：環(huán)境因素在糖尿病的發(fā)病中起到了怎樣的作用？

　　A：出生體重與血糖、胰島素濃度、糖尿病等顯著相關；童年期肥胖可升高日后罹患糖尿病的風險；成年后的環(huán)境同樣有影響，包括飲食、生活方式、居住環(huán)境及貧窮等。

　　Q：抗精神病藥與罹患糖尿病有何關系？

　　A：藥物流行病學研究顯示，相比于不治療，抗精神病藥可升高罹患糖尿病的風險；另外，使用二代藥物時罹患糖尿病的風險較第一代抗精神病藥高32%（15-51%）。

　　盡管一般認為，某些第二代抗精神病藥的糖尿病風險較其他同類藥物低，但這一優(yōu)勢有時在研究中并不十分明顯。例如，一項小型理賠數(shù)據(jù)庫研究中，阿立哌唑及齊拉西酮的糖尿病風險并不顯著低于奧氮平、喹硫平及利培酮。當然，也可能是因為以下原因：原本即存在糖尿病高危因素的個體可能會選擇一些被認為代謝風險較低的藥物，進而「拖累」了這些藥物的表現(xiàn)。

　　總而言之，精神分裂癥患者本身即較一般人群更容易罹患糖尿病，而這一素因被抗精神病藥所激化，導致風險進一步升高。注意，不僅僅是那些代謝風險眾所周知的第二代抗精神病藥，也包括那些代謝風險似乎不太高的二代藥物，以及一代藥物。

　　Q：體重增加與糖尿病的發(fā)病有何關系？

　　A：體重增加可加重胰島素抵抗；對于胰腺功能儲備欠佳的敏感個體，這一現(xiàn)象可發(fā)展為糖尿病。體重增加可能是罹患糖尿病最常見的原因，尤其是對于遺傳風險較高、生活方式不健康的個體而言。

　　當然，體重并不能完全解釋糖尿病風險。有些人并沒有超重或體重增加，也得了糖尿病。并且，體重增加也不能完全解釋糖尿病酮癥酸中毒的風險，臨床實際情況要復雜得多。

　　Q：抗精神病藥能否直接影響血糖穩(wěn)態(tài)？

　　A：通過若干受體作用，抗精神病藥可能影響胰腺細胞的胰島素分泌。此外，抗精神病藥還可能在中樞層面影響血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。

　　除了針對胰腺的作用，體外研究顯示，抗精神病藥可能直接損害胰島素的生理學效應，包括抑制胰島素所介導的葡萄糖攝取及糖原合成。

　　Q：關于糖尿病風險，我應如何向患者及其家屬解釋？

　　A：主要包括以下三個方面：

　　1.罹患糖尿病最重要的還是那些「傳統(tǒng)」的高危因素，包括家族史、肥胖、種族、鍛煉情況、年齡等。

　　2.重性精神障礙與糖尿病也存在相關性，但涉及的機制很多，且因人而異。

　　3.對于一小部分患者而言，抗精神病藥可能是引發(fā)糖尿病的主要因素，尤其是當糖尿病在治療開始后不久即出現(xiàn)，且沒有其他的危險因素可以解釋時。

　　Q：如果體重增加是一個重要的危險因素，那么抗精神病藥之間的差異究竟有多大？

　　A：首先需要知道，幾乎所有的抗精神病藥均可導致體重增加，此前未用藥的患者尤其明顯。然而，藥物之間還是有差異的。

　　例如，體重增加在使用奧氮平的患者中較為常見。針對精神分裂癥患者的短期研究中，奧氮平相比于安慰劑的體重較基線升高≥7%的需治數(shù)（NNT）為6，提示奧氮平組每增加6名受試者，就會比安慰劑組多出1名體重較基線升高≥7%的受試者。在體重增加譜系的另一端，魯拉西酮的需治數(shù)（NNT）為67，提示該藥導致體重增加的效應較輕。對于敏感患者而言，抗精神病藥的選擇非常重要。

　　Q：對于抗精神病藥相關的體重增加，目前有何干預措施？

　　A：一項針對非藥物干預的meta分析研究顯示，相比于對照，從營養(yǎng)干預到認知行為治療的一系列非藥物干預措施可有效降低體重（-3.12kg）及體重指數(shù)（-0.94kg/m2），且收益可擴展至除HDL-C及收縮壓之外的所有次要轉(zhuǎn)歸。亞組分析顯示，這一效應僅存在于針對門診患者的研究中。

　　藥物干預中，二甲雙胍似乎是最有用的，但最好早期就用上——相比于日后減重，早期阻遏增重的意義更大。與飲食及生活方式調(diào)整相結合時，二甲雙胍的療效更佳。