2017年8月，中國(guó)心臟大會(huì)（CHC2017）在北京召開。在本次大會(huì)的急性心肌梗死救治論壇中，來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院的喬樹賓教授以“中國(guó)STEMI再灌注治療的現(xiàn)狀”為題做了精彩報(bào)告。

　　2014中國(guó)心血管病年度報(bào)告顯示，無(wú)論是在農(nóng)村還是城市，心血管病死亡都居各種疾病之首；心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾?。淮送?，中國(guó)心血管病患病率和死亡率持續(xù)上升。2015中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，急性心梗死亡率持續(xù)上升。2015年發(fā)表于《Lancet》的數(shù)據(jù)顯示，2001年至2011年間中國(guó)STEMI患者的住院率逐年上升；這10年間，急診PCI比例從10.2%增加至27.6%，溶栓比例卻從45.0%降至27.4%；STEMI救治延遲依然顯著，超過(guò)一半STEMI患者因救治延遲錯(cuò)失再灌注最佳時(shí)機(jī)；這10年間，中國(guó)STEMI院內(nèi)死亡率無(wú)顯著降低，總體再灌注率降低。

　　ChinaPEACE研究揭示中國(guó)心梗溶栓現(xiàn)狀如下：

　　?九成患者使用的是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分的尿激酶；

　　?有溶栓藥物使用不足、就醫(yī)延誤、劑量不足等特點(diǎn)；

　　?僅有4.9%在急診室溶栓；

　　?接受溶栓治療的患者住院死亡率沒(méi)有下降；

　　?溶栓藥物的使用需要規(guī)范化。

　　2013年至2014年開展的CAMI注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)：

　　?有近一半的STEMI患者未實(shí)施再灌注治療；

　　?靜脈溶栓僅僅占10%；

　　?D2B平均中位時(shí)間為165分鐘，滿足指南D2B＜90分鐘的患者比例僅為24.3%。

　　一、時(shí)間決定策略！條件決定方法！

　　對(duì)靜脈溶栓存在誤區(qū)：

　　?對(duì)溶栓的重要性不夠重視；

　　?過(guò)度擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)；

　　?溶栓前后肝素應(yīng)用比例低；

　　?特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)用比例低。

　　對(duì)急診PCI存在誤區(qū)：

　　?我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院尚不具備開展急診PCI的條件；

　　?FMC-B時(shí)間不達(dá)標(biāo)——存在病人、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)延遲；

　　?如果不能在90分鐘內(nèi)經(jīng)PCI開通血管，則應(yīng)就地就近溶栓。

　　二、再灌注是降低死亡率的重要手段

　　STEMI患者有效的再灌注治療是大大降低急性期死亡率的重要手段。原則上，無(wú)論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血的時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。

　　1.患者延誤

　　從癥狀發(fā)作到緊急呼叫是第一個(gè)關(guān)鍵步驟，但是由于患者缺乏認(rèn)知和教育、醫(yī)療保險(xiǎn)缺少等因素，很多患者會(huì)在這個(gè)環(huán)節(jié)上延誤較多的時(shí)間。相應(yīng)的對(duì)策包括：

　　?加強(qiáng)公共教育，促進(jìn)胸痛及時(shí)就診；

　　?急救中心建立心臟病患者電話數(shù)據(jù)庫(kù)。

　　2.急救延誤

　　是指EMS接到呼叫至EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的過(guò)程，延誤主要與急救人員判斷急性心梗時(shí)間有關(guān)。相應(yīng)的對(duì)策包括：

　　?配備有資質(zhì)人員；

　　?遠(yuǎn)程傳輸心電圖和會(huì)診，急救車進(jìn)行溶栓；

　　?提前通知介入中心準(zhǔn)備，根據(jù)判斷調(diào)配有效的急救服務(wù)措施；

　　?經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的急救人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)STEMI心電圖的判斷，敏感性達(dá)到71%，特異性達(dá)91%-100%。

　　直接PCI對(duì)于STEMI治療有效，但它并不能在所有的醫(yī)院中進(jìn)行，而且PCI的準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，人員和設(shè)備要求較高，有的患者和家屬抵觸等原因?qū)е虏豢赡芰⒓催M(jìn)行，易延誤治療時(shí)間，且費(fèi)用昂貴；相反，溶栓治療簡(jiǎn)單易行、價(jià)格便宜，可及時(shí)快速進(jìn)行，因此溶栓至今仍是世界上廣泛應(yīng)用的再灌注治療手段。

　　三、中國(guó)STEMI救治最主要問(wèn)題

　　首先是早期再灌注治療率低，其次是早期再灌注時(shí)間延遲，這兩個(gè)問(wèn)題在基層、非PCI醫(yī)院更加突出。

　　對(duì)于STEMI而言，減少總?cè)毖獣r(shí)間盡快達(dá)到有效再灌注是降低一年死亡率的關(guān)鍵因素，每延遲30分鐘就會(huì)使1年死亡率增加8%。延長(zhǎng)總?cè)毖獣r(shí)間的一個(gè)重要原因是癥狀發(fā)作到醫(yī)院就診時(shí)間。ChinaPEACE研究顯示，STEMI患者從癥狀發(fā)作到得到救治處理的時(shí)間間隔平均在13-15小時(shí)。

　　發(fā)病12小時(shí)STEMI患者早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確，并盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注的時(shí)間。再灌注獲益取決于時(shí)間，每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益將減少1%；超過(guò)62分鐘，就降低死亡率而言，PCI帶來(lái)的獲益不及溶栓。

　　STEMI治療的黃金時(shí)間是癥狀發(fā)作的2-3小時(shí)內(nèi)。對(duì)于無(wú)導(dǎo)管室設(shè)備或?qū)I(yè)資格介入人員的醫(yī)院，估計(jì)首次就診至直接PCI＞120分鐘，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院的30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓。由于施行直接PCI引起的時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)明顯影響患者預(yù)后，所以早期溶栓的作用不可忽視。早期溶栓聯(lián)合PCI的優(yōu)化再灌注策略尤其適合基層醫(yī)院，STREAM研究發(fā)現(xiàn)溶栓后早期PCI患者的30天臨床終點(diǎn)與直接PCI相當(dāng)。Fast-MI研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后PCI患者的5年存活率與直接PCI相當(dāng)。

　　總結(jié)

　　?對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓并在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)行介入治療，尤其是那些位于沒(méi)有條件開展直接PCI地區(qū)的患者，是一種可行的治療策略?，F(xiàn)實(shí)世界中大部分STEMI患者無(wú)法及時(shí)地在指南所推薦的時(shí)間窗內(nèi)行直接PCI，而溶栓治療或許能成為連接STEMI患者與介入治療的橋梁，應(yīng)重視溶栓治療；

　　?對(duì)那些發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間較短而又無(wú)法及時(shí)接受PCI的STEMI患者，溶栓后早期常規(guī)介入治療將有可能成為最理想的再灌注策略；

　　?溶栓只是STEMI再灌注治療的開始而不是結(jié)束，早期溶栓結(jié)合PCI既可把握早期再灌注時(shí)間，又可鞏固、完善溶栓后的再通效果，縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，爭(zhēng)取最佳的治療機(jī)會(huì)和效果，是目前我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略和模式。