流行病學(xué)特點

　　足部潰瘍是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者中活動性足部潰瘍的患病率為1.7%，年發(fā)病率為2.2%~6.3%。國際糖尿病聯(lián)盟2015年的數(shù)據(jù)顯示，每年約910萬~2610萬糖尿病患者發(fā)展為足部潰瘍。

　　不難理解，具有足部潰瘍病史的糖尿病患者比例更高；全球3.1%~11.8%或1290萬~4900萬的糖尿病患者具有足部潰瘍史。19%~34%的糖尿病患者一生中曾患過足部潰瘍。

　　糖尿病足潰瘍的自然病程

　　糖尿病足患者的5年死亡率是未合并足部潰瘍的糖尿病患者的2.5倍。半數(shù)以上的糖尿病足潰瘍合并感染，約20%的中重度糖尿病足感染引起不同水平的截肢。糖尿病足患者截肢后5年死亡率超過70%。

　　糖尿病足潰瘍產(chǎn)生的主要原因是存在周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上，足部某一區(qū)域反復(fù)受壓而引起。周圍血管病變會進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病足部潰瘍的發(fā)展。典型的糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制見圖1。

　　潰瘍復(fù)發(fā)和緩解

　　通過合適的治療措施，如外科清創(chuàng)、局部減壓、控制感染、血運重建，糖尿病足潰瘍在很多患者中可以愈合，從而避免了截肢。歐洲數(shù)據(jù)顯示，約77%的糖尿病足潰瘍可在1年內(nèi)愈合。

　　不幸的是，糖尿病足潰瘍在愈合后，復(fù)發(fā)仍很常見。回顧19項關(guān)于糖尿病足復(fù)發(fā)率的研究發(fā)現(xiàn)，約40%的患者在潰瘍愈合后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約60%在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，約65%在5年內(nèi)復(fù)發(fā)（圖2）。因此，將糖尿病足傷口閉合稱為“緩解（remission）”比“愈合（healed）”更為恰當(dāng)。

　　糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率如此之高的原因是生物性和行為性的。造成潰瘍的許多誘因，如周圍神經(jīng)病變、足部畸形、足底壓力增加、周圍血管病變等，在潰瘍愈合后通常仍然存在，會引起潰瘍復(fù)發(fā)。此外，足部潰瘍愈合后，很多患者認(rèn)為他們不再存在足部問題，不再進(jìn)行隨訪，不能夠及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的報警征象從而及時治療。

　　降低復(fù)發(fā)風(fēng)險

　　因為糖尿病足感染、住院、截肢風(fēng)險均很高，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)成為目前治療糖尿病足的重點之一，而充分了解潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)測因素很有必要（圖3）。糖尿病足潰瘍最強的預(yù)測因素是足部潰瘍史。胼胝、水皰、出血等皮膚損傷的早期表現(xiàn)，也是潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)并治療這些潰瘍前病變，可以預(yù)防很多潰瘍的復(fù)發(fā)。

　　此外，一些生物力學(xué)因素，如赤腳和穿鞋時足部機械壓力，以及穿著護具鞋的的依從性，也是潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素。因為這些生物力學(xué)因素是可改善的，一些合適的治療措施對預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)有重要的作用。

　　　2015年，糖尿病足國際工作組發(fā)表了系統(tǒng)的綜述，對預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施進(jìn)行了介紹。

　　首先，患者教育很重要，需要增加患者對糖尿病足部護理的了解。然而，目前患者教育通常效率低下，需要改進(jìn)教育手段、加強臨床醫(yī)生培訓(xùn)。

　　其次，自我管理對預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)作用的報告是有限的。家庭監(jiān)測足部皮膚溫度、當(dāng)雙足皮膚溫差超過一定程度時及時進(jìn)行處理，可以有效降低復(fù)發(fā)性足底潰瘍的發(fā)病率。

　　再者，高質(zhì)量臨床證據(jù)表明，和標(biāo)準(zhǔn)化的護具鞋相比，持續(xù)穿著能夠明確減小足底壓力的護具鞋可以減少足底潰瘍的復(fù)發(fā)。

　　此外，對于非手術(shù)治療無效的活動性潰瘍患者，足部手術(shù)可以有效降低潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險。表1顯示了5種預(yù)防糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)措施的效應(yīng)量。

　　治療的依從性

　　經(jīng)證實，治療的依從性對糖尿病足潰瘍的臨床結(jié)局具有重要影響。有關(guān)足底潰瘍的臨床研究提示，不可拆卸的減壓護具同可拆卸的相比能使?jié)冇纤俣让黠@增快。研究表明，遵醫(yī)囑（進(jìn)行專業(yè)的足部護理、監(jiān)測足部溫度、穿著治療性護具鞋）的病人和不遵醫(yī)囑者相比，臨床結(jié)局明顯更好（見上表1）。

　　足底和非足底潰瘍的復(fù)發(fā)

　　足底潰瘍約占足部潰瘍的50%，因為神經(jīng)病變往往導(dǎo)致疼痛反射消失、足底受壓更嚴(yán)重而更難預(yù)防。非足底潰瘍易出現(xiàn)在足趾背側(cè)或遠(yuǎn)端，這些地方也因神經(jīng)病變易反復(fù)受壓，需要合適的鞋子或手術(shù)干預(yù)以預(yù)防復(fù)發(fā)。周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、糖化血紅蛋白水平升高等也是非足底潰瘍的危險因素。

　　全面預(yù)防策略

　　上圖3及表1所示的干預(yù)措施構(gòu)成了全面預(yù)防策略。預(yù)防足部潰瘍復(fù)發(fā)需要控制血糖、每1~3周進(jìn)行專業(yè)足部護理、穿著能有效減輕足底壓力的鞋子，以及監(jiān)測足部皮溫，有感染征象時及時就診。

　　對于存在糖尿病足潰瘍史的患者早期發(fā)現(xiàn)新的病變（如出血性胼胝）至關(guān)重要。對于潰瘍的高危因素，一些措施是可以使其消除的。例如，鞋內(nèi)壓力感受器可以監(jiān)測壓力，避免反復(fù)受壓，降低潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險。還有許多臨床研究強烈推薦使用家庭溫度計，及時根據(jù)皮溫升高發(fā)現(xiàn)潰瘍前炎癥。

　　總結(jié)

　　糖尿病足構(gòu)成了糖尿病患者的巨大負(fù)擔(dān)。這篇綜述強調(diào)了糖尿病足潰瘍愈合后還常復(fù)發(fā)，提醒大家需要共同關(guān)注潰瘍預(yù)防以及醫(yī)療資源再分配，以增加潰瘍病史患者的無潰瘍時間。潰瘍活動期進(jìn)行積極治療，緩解期注意足部護理，可以帶來更多無潰瘍時間、減少病人門診就診和住院次數(shù)、改善生活質(zhì)量。