1、為什么要保膽？

　　保膽切膽之辯，由來已久，一直是“公說公有理，婆說婆有理”。

　　那么，究竟如何來看待這一問題呢？作者認為，談論或評判任何一件事，首先要設定一個能為大家認可的標準，或者在當時為大多數人認同的觀點。

　　對膽囊結石而言，什么是理想的治療方法呢？安全顯然是基本條件，只有在安全的前提下，治療才具有實際意義；其次是效果可靠長久，這是臨床治療的直接目標；三是符合人體生理，這樣的治療才具有永久的效果；四是無創(chuàng)傷或微創(chuàng)傷，達到人性化治療的目的。

　　1.切膽的邏輯

　　切膽邏輯產生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時代。由于診斷技術的落后，膽囊結石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發(fā)性內環(huán)境紊亂的技術和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。德國的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術。盡管在當時的條件下死亡仍時有發(fā)生，但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進步，后來由于整體醫(yī)學的不斷進步，這一手術也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然的成了治療膽囊結石的“金標準”。此時的治療膽囊結石的邏輯很簡單：因為膽囊產生了結石，結石反過來破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。

　　后來，隨著科技進步，新的診療手段，特別是B型超聲儀器的出現，使得醫(yī)生在病人出現膽囊結石臨床癥狀之時或之前就能查出結石。這種檢測方法因具有準確、快速、無損傷、操作簡單和多次重復得等優(yōu)點，為膽囊結石病流行病學及自然演變過程的分析提供的可能。長達15年的隨訪結果發(fā)現，膽囊結石病人中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無癥狀[1]。因此有人提出了無癥狀結石不需要治療的觀點，并為極大多數學者所接受。但是，對于有癥狀結石，因為沒有行之有效的非手術治療方法，仍然主張膽囊切除。此時的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因為膽囊內有結石，而是因為膽囊是產生結石的“土壤”。這就是著名學者張寶善教授指出的“溫床學說”[2]

　　2.切膽邏輯的錯誤

　　切膽邏輯成立的前提：（1）膽囊可有可無或短期存在沒有價值；（2）膽囊非切不可；（3）切除膽囊是絕對安全的；（4）膽囊結石取出后必然復發(fā)。第一條顯然是錯誤的，人類經數萬年的進化沒有將膽囊“革命”，自然說明其存在價值。隨著現代醫(yī)學科學技術的發(fā)展,對膽囊這一重要的消化器官有了更進一步的了解,除了具有濃縮、收縮和調節(jié)緩沖膽道壓力的作用外,還是一個復雜的化學和免疫功能器官。第二條只要當懷疑膽囊癌變或已經癌變、膽囊失去功能、發(fā)生并發(fā)癥等情況下才成立，因此大多數膽囊結石并非非切不可。膽囊切除并非絕對安全。腹腔鏡膽囊切除的膽總管損傷是非常嚴重的并發(fā)癥，達1%。1992年Morgensten等報道[7]，剖腹膽囊切除的死亡率為1.8%，全為年齡大于66歲的病人。當必須作膽總管切開時，死亡率增加3倍。腹腔鏡膽囊切除情形也相似。取石后結石復發(fā)并非必然。事實證明，采用新式保膽取石法，15年隨訪結石復發(fā)率在2-7%[2，3]。

　　如果，膽囊結石=膽囊+結石；那么，膽囊結石-結石=膽囊。但是盲目切膽者的邏輯是：如果，膽囊結石=膽囊+結石，那么，膽囊結石-結石=膽囊結石，換言之，膽囊一旦得了結石，即使取出了結石，結石必然復發(fā)。除非保證永遠不復發(fā)，否則，按照這個邏輯，即使膽囊結石30年不復發(fā)，只要第31年復發(fā)，即便仍然沒有癥狀，取石治療也屬失敗。毫無疑問，這是極端錯誤的觀點，即便把人看作機器，把膽囊看成一個部件，如果出問題了，也應該修復它，盡管不能換一個，也不應該一切了之。事實證明，膽囊切除手術后可以發(fā)生眾多問題，如消化不良、十二指腸液返流、胃食管返流、結腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴張和結石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術后綜合癥等[1-2]。

　　3.保膽的邏輯

　　首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學科學所證實。其次，保膽手術，特別是張寶善教授等發(fā)明得新式保膽，具有手術安全、操作簡便、療效可靠和復發(fā)率低等優(yōu)點，而且還事實證明了膽囊結石復發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關。最后，人類已經顯示了認識與防止膽囊結石形成的無限潛能。

　　有關結石復發(fā)，隨訪時間與結果相差懸殊，這與病人選擇、適應癥把握、治療方法以及手術后處理等因素有關。面對復發(fā),我們不僅要問為何復發(fā)，更要問為何不復發(fā)，也許后者更能為我們提供解決結石復發(fā)的思路與線索。張圣道教授指出:”即使保膽術后復發(fā)率高打50%,那么仍有一半的膽囊保留下來也是有意義的”.因此，保膽取石治療不僅在臨床實踐中可以解決實際問題，也是今后膽石病防止研究中不可或缺的一環(huán)。

　　4.真正的微創(chuàng)

　　參照本文開篇所列標準，新式保膽取石法除遠期效果不確定外，其余基本滿足條件。腹腔鏡技術在膽囊切除的應用，但從人體打擊看，屬微創(chuàng)無疑，但是從人體結構與生理完整性以及患者的心理綜合考慮，相對于保膽治療而言，仍不是真正的微創(chuàng)。保膽才是真微創(chuàng)，它不僅具備微創(chuàng)手術的所有優(yōu)點，與膽囊切除質的區(qū)別在于保留了膽囊的功能，實現了治療疾病的同時保持了機體結構與功能的完整[3]。

　　5.保膽治療的時機

　　膽囊結石成因及自然演變史告訴我們,結石的形成是遺傳與環(huán)境共同作用的結果,其過程大致可以分為以下幾個連續(xù)的階段[4，5]:

　　第一期--遺傳期,即先天性肝臟膽汁酸、膽固醇或脂類代謝異常；

　　第二期---化學期，出現致石性膽固醇過飽和膽汁；

　　第三期---物理期，出現光鏡下可見的膽固醇結晶，涉及膽囊內成核；

　　第四期---生長期，從小結晶成長為肉眼可見的結石；

　　第五期---臨床癥狀期，出現與結石相關的臨床癥狀，包括膽囊壺腹或膽囊管梗阻引起的典型膽絞痛癥狀、膽囊慢性炎癥的非特異癥狀（消化不良、腹脹和上腹部隱痛等），以及膽囊結石并發(fā)癥所引起的癥狀（發(fā)熱、黃疸、左上腹疼痛等）。

　　基于這一認識，可以廣義地將預防分為四個層次：

　　一級預防，防止膽囊結石易患人群產生結石；

　　二級預防，對無癥狀的膽囊結石進行有效的處理，防止并發(fā)癥發(fā)生或結石進一步增大；

　　三級預防，對有癥狀的結石患者進行治療，防止或延緩膽囊失去功能或防止并發(fā)癥；

　　四級預防，消滅結石后，防止結石再生。

　　二級預防，即對無癥狀結石進行有效治療，防止出現癥狀或并發(fā)癥，這是對目前流行的觀點—---無癥狀結石無需治療觀點的挑戰(zhàn)。對于某個個體，如果能夠知道是否會產生癥狀和什么時候產生癥狀，那么可以不治療或等到即將出現問題的時候再處理。

　　然而事實不是如此，我們只能通過普查早期地發(fā)現結石，卻無法預測結石何時何地何種方式發(fā)病。在腹腔鏡膽囊切除技術出現之前，剖腹手術畢竟對人體的損傷較大，今人望而生畏，故大多主張出現癥狀才處理，結果病人大多在出現了明顯的臨床癥狀或并發(fā)癥才入院接受手術，加上這種情況往往發(fā)生在中老年病人身上，手術風險自然大大增加、手術并發(fā)癥和死亡率相對較高[6-10]。

　　以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科時代的到來，自然緩解了人們對與膽囊切除的恐懼心理，使得越來越多的病人在癥狀不重的情況下接受膽囊切除。有利的是，從整體上看，膽囊結石病人接受手術治療的時間提前了，減少了手術難度和并發(fā)癥；不利的是，受腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點的鼓舞，出現了一批無視膽囊功能的“切膽專業(yè)戶”，結果膽囊變得越來越好切，越來越多的早期結石攜帶者失去了珍貴的膽囊，成為“無膽英雄”。

　　解決這一矛盾的最佳策略是微創(chuàng)保膽取石。膽囊結石的癥狀和并發(fā)癥都是結石引起的，只要消滅結石，就能達到目的，無需連膽囊一起切除。而且在無癥狀期的膽囊功能比較好，保留價值大，手術難度低，病人的年齡相對較輕，手術的安全性也大。

　　因此，對于膽囊結石，我們主張：一旦發(fā)現，盡早處理；方法是：保留膽囊，取出結石。

　　2、膽囊是什么？膽汁從哪里來？有什么作用？

　　膽囊是一個附著于肝臟下面開口肝外膽管的梨形結構，由于儲存一部分來自肝臟的膽汁，故稱為膽囊。膽汁是由肝細胞產生的，通過肝內、肝外膽管排入腸道，幫助食物消化。

　　3、膽結石是怎么形成的？

　　膽汁里有很多東西一般情況下呈溶解狀態(tài)，就像糖或者食鹽溶解在水里，如果濃度太高，有一部分就會形成結晶，然后進一步長大，變成團塊，停留或者堵塞在膽道系統(tǒng)，影響膽汁的流動，就形成了結石。膽結石由于組成的成分不同，形成的部位、生長的時間不一樣，其外觀和結構也千姿百態(tài)，大的像雞蛋，小的像泥沙。

　　4、膽結石有什么危害？

　　膽結石除了引起膽絞痛、隱痛、消化不良外，更大的危險是引起黃疸、膽管化膿，胰腺炎癥，甚至導致死亡。膽結石長期刺激膽管壁或膽囊壁，可以引起癌變。膽囊結石病人都有膽囊慢性炎癥，長期刺激使膽囊失去收縮功能，少部分可以癌變。如果結石阻塞在壺腹部或者膽囊管，則可以引起刀割樣疼痛。假如變換體位或用藥不能使結石離開梗阻部位，膽囊內就會產生很高的壓力，膽囊壁的血液供應減少或停止血供，細菌就很容易進入并產生大量毒素，引起膽囊壁壞死，甚至穿孔；有的可以破到腸腔，有的小結石或膽泥可被膽囊排到膽總管，引起膽總管梗阻，產生黃疸；有的結石長期在膽總管下端刺激下端狹窄，使這個像門一樣特殊結構破壞，引起化膿性膽管炎，那將是終身的后遺癥。所以有了膽囊結石就應該早治療，不要有僥幸心理。

　　5、保膽取石的條件

　　膽囊條件：

　　（1）膽囊有保留價值，即膽囊有功能，如收縮功能（排膽）和高效儲備膽汁功能（可將膽汁濃縮10倍）。

　　（2）結石不易復發(fā)。一般單發(fā)或多枚大小相近的結石不易復發(fā)；多發(fā)的小結石易復發(fā)。

　　病人條件：

　　（1）無嚴重心血管合并癥；

　?。?）心理健康，對保膽的后果有充分的認識；

　?。?）無慢性膽囊炎癥狀

　　最要緊的是，讓病人明白目前還不能保證取石后結石不復發(fā)，但可以通過一些有效的方法推遲其發(fā)生。如果能夠讓膽囊多在人體內為正常的生理活動貢獻一段時間，相信肯定是有一定意義的。即便今后復發(fā)，我們還是可以用腹腔鏡技術來處理膽囊的。所以，對那些膽囊有保留價值，病人又有強烈保膽愿望的人，對膽囊實行“晚期執(zhí)行”想必是人性化的選擇方案。

　　6、日常生活如何預防膽石癥？

　　目前，膽囊結石或膽囊息肉的患者越發(fā)增多，有些患者保膽取石后又擔心結石的復發(fā)。因此，在日常生活中如何養(yǎng)成良好習慣，盡可能避免膽石癥的發(fā)生已經成為大家關心的問題。

　　以下建議望能提供患者們些許幫助：

　　每日三餐有規(guī)律的進食是預防結石的最好方法；

　　選擇合理的飲食結構，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習慣，適當維生素和纖維素豐富的食物；

　　保持適當運動的習慣，維持理想體重；

　　避免長時間以坐姿從事工作；多飲水，少食煎炸油膩食物。

　　總而言之，合理的飲食結構，良好的生活規(guī)律，適量的運動，是預防膽囊結石的科學措施。

　　同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任、中國非公醫(yī)療機構協(xié)會膽石病專業(yè)委員會主任委員、衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心上海膽囊疾病研究所所長、中國醫(yī)師協(xié)會內鏡保膽委員會副主席等。全國五一勞動獎章、國務院特殊貢獻津貼專家、上海市區(qū)域名醫(yī)、上海浦東新區(qū)十佳醫(yī)生獲得者。