上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）這一概念的提出，取代了之前應用的異型增生或不典型增生、原位癌等名稱，以病變結構上和細胞學上的異常來進行區(qū)分。WHO對此進行了新的分類，按照病變異型程度的不同分為低級別（lowgrade）和高級別（highgrade），并提出了相應的診治指導意見。目前WHO/Vierna分型對胃LGIN的治療分為兩種：（1）保守治療，即藥物治療及隨訪；（2）內(nèi)鏡下治療，即通過內(nèi)鏡對胃LGIN病變組織進行消除，使得正常黏膜再生，從而取代發(fā)生異型增生的黏膜，其方法包括：病變黏膜的切除、病變黏膜的毀損等。隨著人們對胃LGIN疾病的重視，以及對胃LGIN研究的深入，內(nèi)鏡下治療胃LGIN成為重要的治療手段，本文即對LGIN的內(nèi)鏡下治療進展進行綜述。

　　一、內(nèi)鏡下黏膜切除

　　內(nèi)鏡下的切除技術包括：內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）。ESD和EMR均是采用內(nèi)鏡下對病變黏膜完整剝離的技術。EMR由于技術和器械的局限性，對較小的病變進行切除，而ESD則可以對較大病變（＞2cm）的黏膜進行完整的剝離。胃高級別上皮內(nèi)瘤變是EMR和ESD的適應癥，而對于胃LGIN內(nèi)鏡下切除的治療多需根據(jù)病變的大小、浸潤的深度和其他如年齡及合并癥等因素進行綜合考慮來實施治療。

　　不同于Vienna分型的建議，一些國家/地區(qū)的指南給出了不同的治療意見。歐洲指南推薦：對發(fā)現(xiàn)的胃LGIN進行切除以期獲得更為精準的病理學檢查。值得注意的是，該指南強調(diào)，通過內(nèi)鏡隨訪并活檢評估的LGIN消失仍不能排除其進展為侵襲性癌的可能。美國胃腸病學會（AmericanGastroenterologicalAssociatioInstitute，AGA）和英國胃腸病學會（BritishSocietyofGastroenterology，BSG）指南給出的推薦意見為無論腺瘤大小以及是否合并有不典型增生，均建議進行內(nèi)鏡下切除。對于按照建議進行隨訪觀察的胃LGIN，ASGE指南則建議對于隨訪1年后仍有LGIN的病變進行內(nèi)鏡下切除的治療。這也是國內(nèi)大多數(shù)單位對胃LGIN長期存在（＞1年）采取內(nèi)鏡下切除的標準。

　　胃LGIN的治療目的是預防病變進展、活檢的局限性等造成對整體病變情況的偏差所致的誤診。因此，將胃LGIN組織完整切除，不但可以消除活檢與整體標本之間的差異也同時進行了治療。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，對于胃腔內(nèi)黏膜病變，理論上無論位置、大小還是形狀均可進行內(nèi)鏡下切除。就ESD和EMR兩種技術而言，EMR是相對更為簡便和快捷的診療技術，但對于較大的黏膜病變（＞2cm），EMR則難以做到完全切除，相對于ESD技術而言其完整切除率僅為33%～76%，而ESD技術在完整切除、整塊切除及術后復發(fā)等方面均優(yōu)于EMR。雖然ESD具有更高的完整切除率，但其并發(fā)癥如出血、穿孔的發(fā)生率明顯要高于EMR，并且操作所需要的時間也較EMR長。胃LGIN內(nèi)鏡下治療效果是通過所切除的病變組織學來進行評估，多項研究比較了治療LGIN所采用的ESD和EMR的效果，ESD對病變的切除率明顯高于EMR，其并發(fā)癥如出血及穿孔發(fā)生率也明顯高于EMR。

　　對于胃LGIN的內(nèi)鏡下切除治療，我們可以看到有較高病變完整切除率的同時，也有發(fā)生胃出血和穿孔相關并發(fā)癥的風險，這無疑增加了醫(yī)療的成本，同時也給患者帶來了生理和經(jīng)濟的負擔。由于存在個體的差異，并非所有的LGIN均可采用切除的方法進行治療，因此其他的內(nèi)鏡治療方法同樣可采用。

　　二、內(nèi)鏡下黏膜毀損

　　內(nèi)鏡下黏膜毀損即在內(nèi)鏡下采用接觸或非接觸的方式，利用一定的器械將能量傳遞到目標黏膜達到使黏膜組織變性、壞死的目的。目前臨床上常采用的方法有高頻電凝技術、氬離子凝固術、射頻消融術、鈥激光治療、微波凝固治療等。

　　1.高頻電凝技術（Electrocoagulation）：高頻電凝技術在臨床應用已有百年歷史，其原理是通過有效電極產(chǎn)生高頻電流與靶組織接觸時產(chǎn)生熱效應，從而使病變組織凝固壞死，目前廣泛應用于臨床，在消化領域多應用在內(nèi)鏡下息肉的治療、內(nèi)鏡下止血等方面。該方法操作相對簡單易行，有疣狀胃炎伴有低級別瘤變的應用報道。該技術的缺點是電極與靶黏膜組織直接接觸從而易發(fā)生黏膜的粘連、撕脫，對作用的深度不易掌握而導致的穿孔。

　　2.氬離子凝固術（argonplasmacoagulation，APC）：氬離子凝固術是一種非接觸的毀損方法，其原理是將離子化的氬氣噴射到靶黏膜，從而將高頻電能傳遞到組織，使其在高溫的條件下凝固。APC最早應用在外科手術領域，目前內(nèi)鏡治療中也廣泛開展，應用于早期胃癌和不能進行內(nèi)鏡切除的病變的治療。對于胃LGIN的APC治療國內(nèi)有研究報道，1次APC治療LGIN術后1個月時有效率為81.8%，無出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。有回顧性研究顯示，APC與ESD相比較，其復發(fā)率高于ESD組（3.8%vs0.5%）。但所有患者通過追加APC治療并隨訪無進一步復發(fā)。雖然ESD治療的有效率高，但其并發(fā)穿孔（10%vs0）、出血（2.0%vs1.7%）均明顯高于APC組，且操作時間也明顯長于APC組（7.8±5.1）minvs（53.1±38.1）min。

　　3.射頻消融治療（radiofrequencyablation，RFA）：射頻消融的原理是通過高頻交流電的作用引起組織內(nèi)的帶電粒子運動產(chǎn)生熱量，從而使組織細胞凝固壞死。目前臨床上應用于實體腫瘤的消融、根治心律失常、婦科疾病等方面。消化內(nèi)鏡領域RFA首先應用于膽道惡性腫瘤的治療，對于胃LGIN的治療，F(xiàn)rancisco等首先進行了3個病例的治療研究，取得了較好的效果，國內(nèi)令狐恩強等首先進行了胃LGIN的治療研究，其有效率達91.3%，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下射頻消融胃黏膜的特點：病灶表面均勻平坦、覆蓋面積大；產(chǎn)生溫度低、黏膜損傷程度小，對周圍黏膜無損傷；以電流形式傳輸不通過全身、無輻射，對神經(jīng)肌肉無興奮剌激作用，一般不會誘發(fā)心血管意外，安全性高；無煙霧、視野清晰、可操作性好。

　　4.鈥激光治療（HO：YAGlaser）：鈥激光是一種脈沖式近紅外線激光，其光束易被水吸收，熱效應的深度通常小于500μm，對周圍正常組織損傷較小。鈥激光在臨床上應用廣泛，消化領域通常應用于消化道腫瘤、消化道出血等方面，尤其在不能手術的中晚期食管癌、賁門癌等方面應用較多，亦有Barrett食管及合并不典型增生使用鈥激光治療，但在胃LGIN方面的治療尚未見報道。

　　5.微波凝固治療（Mircrowavecoagulation）：微波凝固治療的原理是利用電磁波作用于組織，使其中的帶電分子發(fā)生振蕩摩擦而產(chǎn)生熱量達到使組織凝固壞死的目的。其作用特點是使靶組織本身產(chǎn)生熱量，該熱量為非傳導熱，其作用范圍局限在較小的區(qū)域。在消化領域常用于消化道腫瘤、息肉、消化道出血等方面的治療。

　　綜上所述，胃LGIN的內(nèi)鏡下治療方式主要為將病變黏膜切除和毀損，無論何種治療方法均以達到將病變黏膜消除，使新的、正常的黏膜再生的目的。手術器械的不斷創(chuàng)新促進了消化內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展與完善，使得許多新的技術方法在臨床上得到了進一步開展和應用，其中EMR和ESD在臨床上開展較為廣泛，治療胃LGIN的療效確切、殘留復發(fā)少，但相對而言創(chuàng)傷大，需要住院治療、有較嚴重的并發(fā)癥等不足，對術者的內(nèi)鏡技術要求較高，需在高等級的醫(yī)院開展；而黏膜毀損技術相對切除技術而言更加的便捷、技術易掌握，在各級醫(yī)院均可開展。不論是EMUESD還是APC/RFA均有一定的局限性，每種內(nèi)鏡治療技術均可能成為其他治療方法替代或補充的治療方法。因此，確切的掌握各種技術的作用原理及技術特點，方能更好的應用。