如何早期有效地利用無創(chuàng)指標預測EGVB風險成為當前國內外研究的熱點。現(xiàn)結合近年來有關EGVB風險預測的無創(chuàng)檢查方法的研究現(xiàn)狀及進展作一綜述。

　　―、血小板計數(shù)

　　血小板是人體血液重要的組成部分，在止血、凝血等方面起著重要的作用。肝硬化患者常常因為脾功能亢進導致血小板下降，出現(xiàn)凝血機制紊亂。國內研究顯示，血小板數(shù)量減少是食管靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素。國外研究發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)作為一種非侵入性的預測指標，可以較精確地預測食管靜脈曲張的有無，同時可有助于判斷食管靜脈曲張嚴重程度。一項包括20個臨床研究的薈萃分析結果顯示，通過計算血小板計數(shù)與脾臟直徑的比值（Plateletcount/spleendiameterratio，PSR），可以判斷失代償期肝硬化患者食管靜脈曲張有無，若PSR≥909，其診斷敏感性92%，特異性為87%。此外，Albreedy等研究發(fā)現(xiàn)，不僅血小板與脾臟直徑比值（plateletcounttospleendiameter，P/D）可以預測食管靜脈曲張嚴重情況，血小板與脾臟面積比值（plateletcounttospleenarea，P/A）也有類似作用，同時表現(xiàn)出更好的敏感性及特異性，P/D值預測高風險的食管靜脈曲張敏感性為100%、特異性為50%；P/A值敏感性為100%、特異性為88%。因此，對于胃鏡檢查高風險的人群，充分利用血小板、血小板與脾臟比值等非侵入性指標，同樣可以較好地預測EGVB風險。

　　二、Child-Pugh分級與終末期肝病模型（MELD）

　　Child-Pugh評分系統(tǒng)綜合白蛋白、總膽紅素、PT、腹水、肝性腦病五項指標，對肝功能損害作比較全面的評價。肝臟損害越大、肝功能評分越高、預后越差。此外，肝功能評分可用于預測食管胃底靜脈曲張出血的風險。肝臟是合成部分凝血因子的主要場所，肝功能損害后其合成能力下降，凝血因子數(shù)量下降，導致機體凝血-抗凝系統(tǒng)平衡破壞。劉斌等發(fā)現(xiàn)肝功能分級越差，評分越高，EGVB風險越大。Cherian等研究顯示Child-Pugh分級是預測靜脈曲張有無及嚴重程度的獨立危險因素。也有文獻報道，Child-Pugh分級在出血組與未出血組之間無統(tǒng)計學差異，不能作為預測EGVB的危險因素。

　　門靜脈壓力升高是導致食管胃底靜脈曲張形成或破裂出血的根本原因，肝靜脈壓力梯度＜12mmHg，發(fā)生出血的風險明顯下降。Child-PughC級的患者肝靜脈壓力梯度較Child-PughA/B級者明顯升高，食管胃底靜脈曲張程度更重、出血風險更大。

　　終末期肝病模型主要通過臨床中容易獲得的指標如肌酐、膽紅素、國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR），采用公式：9.6log肌酐（mg/dl）+3.81og膽紅素（mg/dl）11.21og（INR）+6.4計算而得。多項研究結果顯示，終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）可以預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者的死亡率。此外，MELD是食管胃底靜脈曲張形成的獨立危險因素，還可以用于預測肝硬化患者出血的風險。Kmfcik等研究發(fā)現(xiàn)MELD評分越高，消化道出血風險越大、住院時間越長。

　　三、食管胃底靜脈曲張診斷模型

　　食管胃底靜脈曲張的非侵入性診斷模型主要基于相關實驗室檢查，彩色超聲測量相關指標，利用統(tǒng)計學方法計算形成。Elalfy等研究表明，食管靜脈曲張危險因素包括門靜脈（portalvein，PV）直徑、P/D值、天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比率指數(shù)（APRI評分）、FIB-4指數(shù)（fibrosis-4score）等，回歸模型為PV直徑×（-0.256）+P/D×（-0.006）+8.155，該模型值≥2提示大的食管靜脈曲張，該模型敏感性為86.9%，特異性為57.1%，臨床應用準確性為75%。Deng等研究也顯示，APRI評分、FIB-4指數(shù)等指標可以預測肝硬化患者靜脈曲張存在。目前，多位學者報道的關于食管胃底靜脈曲張診斷模型均存在差異，應根據(jù)具體情況選擇合適診斷模型，為臨床研究及診治提供依據(jù)。

　　四、超聲檢查

　　超聲多普勒作為一種無創(chuàng)檢查方法，具有方便、重復性好等優(yōu)勢，通過檢測血流動力學變化、測量門靜脈直徑、脾靜脈直徑等，可以間接地評估食管胃底靜脈曲張程度及出血風險，成為臨床中肝硬化門靜脈高壓癥患者常用的檢測方法之一。

　　門靜脈壓力升高是形成側支循環(huán)的根本原因，胃左靜脈是形成食管胃底靜脈曲張的主要供血血管，正常情況下胃左靜脈超聲測量血流為向肝血流，隨著門靜脈壓力升高，胃左靜脈壓力呈現(xiàn)雙向血流。當門靜脈壓力進一步升高，超過胃左靜脈壓力時，超聲下顯示胃左靜脈為離肝血流。國內研究報道，隨著食管靜脈曲張程度加重，門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內徑逐漸增寬，出血組明顯大于非出血組，并且胃左靜脈離肝血流方向在出血組與非出血組間存在顯著性差異，提示胃左靜脈呈現(xiàn)離肝型或門靜脈內徑＞15mm、脾靜脈內徑＞11mm、胃左靜脈內徑＞5.3mm，出血風險將增大。Kakutani等研究表明，胄左靜脈最大內徑＞6.8mm為出血預測標準，其特異性、敏感性、準確性分別為62%、78%、72%。因此監(jiān)測胃左靜脈血流情況可較早地預測門靜脈壓力的升高，對EGVB發(fā)生起到一定的預測作用。Bintintan等回顧分析研究發(fā)現(xiàn)，脾直徑＞150mm，門靜脈直徑＞13mm及門靜脈淤血指數(shù)＞1.54mm?s均可作為診斷食管靜脈曲張有價值的指標。此外，國外有研究表明，三維超聲應用對于胃底靜脈曲張的定位、分級等具有較好的診斷價值。

　　五、瞬時彈性成像技術

　　瞬時彈性成像技術通過測量肝臟硬度值反映肝纖維化程度，具有無創(chuàng)、簡單、快速、可重復性、安全性等優(yōu)點，成為評估肝纖維化重要無創(chuàng)方法之一，也作為無創(chuàng)評價門脈高壓的指標，預測門脈高壓及食管胃底靜脈曲張發(fā)生的風險。多項研究均證實食管靜脈曲張程度越重，肝臟硬度值呈進行性增加，通過肝臟硬度值可以預測食管靜脈曲張嚴重程度。Li等對260例患者同時進行胃鏡檢査及采用瞬時彈性成像技術進行評估，結果顯示預測輕度、中度、重度食管靜脈曲張的肝硬度最佳界值分別為22.8kPa、30.6kPa、34.6kPa。劉芳等同時對肝硬化患者進行肝臟及脾臟硬度值檢測，研究顯示肝臟及脾臟最佳界值分別為18.0kPa、44.5kPa，脾臟硬度值在預測食管靜脈曲張方面可能優(yōu)于肝臟硬度值（曲線下面積：0.804＞0.737）。Par等研究將肝臟硬度界值定為19.2kPa，其預測食管靜脈曲張敏感性為85%、特異性為87%、正確率為86%、陽性預測值為85%、陰性預測值為87%，同時通過肝硬度值的高低可以預測食管靜脈曲張嚴重程度。Montes-Ramirez等研究結果顯75，肝硬度值為20kPa是預測食管靜脈曲張及門脈高壓性胃病的最佳界值。

　　此外，在預測食管胃底靜脈曲張再出血方面，瞬時彈性成像技術也起到了重要的作用。孫樹申等研究發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張多次破裂出血患者，肝硬度值及脾硬度值分別為（29.2±12.07）kPa、（70.4±16.19）kPa，明顯高于單次出血及未出血患者，反復多次出血肝硬度最佳界值為31.3kPa，特異性為74%，敏感性為83%，脾硬度最佳界值為68.5kPa，特異性為85%，敏感性為94%。

　　一項薈萃分析結果顯示，瞬時彈性成像技術是一項診斷食管靜脈曲張有價值、有意義的無創(chuàng)性檢査。但由于肝臟硬度值的檢測受到腹水、肥胖、肝臟炎癥、膽汁淤積、肝臟淤血、進食等多種因素影響，從而影響對肝纖維化程度判斷的準確性。目前國內外多項研究均顯示，肝纖維化肝硬度最佳界值缺乏統(tǒng)一標準。因此，需要更好地提高瞬時彈性成像技術的穩(wěn)定性，還需大量臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

　　六、其他

　　GT與MRI不僅可以發(fā)現(xiàn)黏膜下靜脈曲張，還可以發(fā)現(xiàn)食管及胃底周圍靜脈曲張。Perri等進行的一項回顧性分析研究顯示，CT診斷重度食管靜脈曲張的敏感性高達90%，但特異性僅為50%。Deng等薈萃分析結果顯示，CT在預測食管靜脈曲張大小及風險方面敏感性為87%，特異性為80%。而MRI成像技術優(yōu)勢在于可以顯示肝動脈、門靜脈等血管情況，提供血流方向及流速，磁共振彈性成像技術的應用在預測肝硬化食管靜脈曲張方面有一定優(yōu)勢。

　　此外，一項薈萃分析研究顯示，膠囊內鏡對食管靜脈曲張診斷率高達90%，診斷敏感性達83%，特異性為85%，對靜脈曲張嚴重程度診斷正確率達92%。目前，膠囊內鏡還未成為診斷食管胃底靜脈曲張的一線方法，相對于胃鏡檢查存在禁忌證的人群，或許可以選擇無創(chuàng)傷、安全性較好的膠囊內鏡幫助診斷EGVB。