如何早期有效地利用無(wú)創(chuàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)EGVB風(fēng)險(xiǎn)成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)有關(guān)EGVB風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的無(wú)創(chuàng)檢查方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

　　―、血小板計(jì)數(shù)

　　血小板是人體血液重要的組成部分，在止血、凝血等方面起著重要的作用。肝硬化患者常常因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)導(dǎo)致血小板下降，出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂。國(guó)內(nèi)研究顯示，血小板數(shù)量減少是食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)作為一種非侵入性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以較精確地預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的有無(wú)，同時(shí)可有助于判斷食管靜脈曲張嚴(yán)重程度。一項(xiàng)包括20個(gè)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，通過(guò)計(jì)算血小板計(jì)數(shù)與脾臟直徑的比值（Plateletcount/spleendiameterratio，PSR），可以判斷失代償期肝硬化患者食管靜脈曲張有無(wú)，若PSR≥909，其診斷敏感性92%，特異性為87%。此外，Albreedy等研究發(fā)現(xiàn)，不僅血小板與脾臟直徑比值（plateletcounttospleendiameter，P/D）可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張嚴(yán)重情況，血小板與脾臟面積比值（plateletcounttospleenarea，P/A）也有類似作用，同時(shí)表現(xiàn)出更好的敏感性及特異性，P/D值預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的食管靜脈曲張敏感性為100%、特異性為50%；P/A值敏感性為100%、特異性為88%。因此，對(duì)于胃鏡檢查高風(fēng)險(xiǎn)的人群，充分利用血小板、血小板與脾臟比值等非侵入性指標(biāo)，同樣可以較好地預(yù)測(cè)EGVB風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、Child-Pugh分級(jí)與終末期肝病模型（MELD）

　　Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)綜合白蛋白、總膽紅素、PT、腹水、肝性腦病五項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)肝功能損害作比較全面的評(píng)價(jià)。肝臟損害越大、肝功能評(píng)分越高、預(yù)后越差。此外，肝功能評(píng)分可用于預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)。肝臟是合成部分凝血因子的主要場(chǎng)所，肝功能損害后其合成能力下降，凝血因子數(shù)量下降，導(dǎo)致機(jī)體凝血-抗凝系統(tǒng)平衡破壞。劉斌等發(fā)現(xiàn)肝功能分級(jí)越差，評(píng)分越高，EGVB風(fēng)險(xiǎn)越大。Cherian等研究顯示Child-Pugh分級(jí)是預(yù)測(cè)靜脈曲張有無(wú)及嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有文獻(xiàn)報(bào)道，Child-Pugh分級(jí)在出血組與未出血組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能作為預(yù)測(cè)EGVB的危險(xiǎn)因素。

　　門靜脈壓力升高是導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張形成或破裂出血的根本原因，肝靜脈壓力梯度＜12mmHg，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。Child-PughC級(jí)的患者肝靜脈壓力梯度較Child-PughA/B級(jí)者明顯升高，食管胃底靜脈曲張程度更重、出血風(fēng)險(xiǎn)更大。

　　終末期肝病模型主要通過(guò)臨床中容易獲得的指標(biāo)如肌酐、膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），采用公式：9.6log肌酐（mg/dl）+3.81og膽紅素（mg/dl）11.21og（INR）+6.4計(jì)算而得。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）可以預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者的死亡率。此外，MELD是食管胃底靜脈曲張形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可以用于預(yù)測(cè)肝硬化患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。Kmfcik等研究發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分越高，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)越大、住院時(shí)間越長(zhǎng)。

　　三、食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷模型

　　食管胃底靜脈曲張的非侵入性診斷模型主要基于相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，彩色超聲測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算形成。Elalfy等研究表明，食管靜脈曲張危險(xiǎn)因素包括門靜脈（portalvein，PV）直徑、P/D值、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比率指數(shù)（APRI評(píng)分）、FIB-4指數(shù)（fibrosis-4score）等，回歸模型為PV直徑×（-0.256）+P/D×（-0.006）+8.155，該模型值≥2提示大的食管靜脈曲張，該模型敏感性為86.9%，特異性為57.1%，臨床應(yīng)用準(zhǔn)確性為75%。Deng等研究也顯示，APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)等指標(biāo)可以預(yù)測(cè)肝硬化患者靜脈曲張存在。目前，多位學(xué)者報(bào)道的關(guān)于食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷模型均存在差異，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適診斷模型，為臨床研究及診治提供依據(jù)。

　　四、超聲檢查

　　超聲多普勒作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，具有方便、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化、測(cè)量門靜脈直徑、脾靜脈直徑等，可以間接地評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床中肝硬化門靜脈高壓癥患者常用的檢測(cè)方法之一。

　　門靜脈壓力升高是形成側(cè)支循環(huán)的根本原因，胃左靜脈是形成食管胃底靜脈曲張的主要供血血管，正常情況下胃左靜脈超聲測(cè)量血流為向肝血流，隨著門靜脈壓力升高，胃左靜脈壓力呈現(xiàn)雙向血流。當(dāng)門靜脈壓力進(jìn)一步升高，超過(guò)胃左靜脈壓力時(shí)，超聲下顯示胃左靜脈為離肝血流。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，隨著食管靜脈曲張程度加重，門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑逐漸增寬，出血組明顯大于非出血組，并且胃左靜脈離肝血流方向在出血組與非出血組間存在顯著性差異，提示胃左靜脈呈現(xiàn)離肝型或門靜脈內(nèi)徑＞15mm、脾靜脈內(nèi)徑＞11mm、胃左靜脈內(nèi)徑＞5.3mm，出血風(fēng)險(xiǎn)將增大。Kakutani等研究表明，胄左靜脈最大內(nèi)徑＞6.8mm為出血預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，其特異性、敏感性、準(zhǔn)確性分別為62%、78%、72%。因此監(jiān)測(cè)胃左靜脈血流情況可較早地預(yù)測(cè)門靜脈壓力的升高，對(duì)EGVB發(fā)生起到一定的預(yù)測(cè)作用。Bintintan等回顧分析研究發(fā)現(xiàn)，脾直徑＞150mm，門靜脈直徑＞13mm及門靜脈淤血指數(shù)＞1.54mm?s均可作為診斷食管靜脈曲張有價(jià)值的指標(biāo)。此外，國(guó)外有研究表明，三維超聲應(yīng)用對(duì)于胃底靜脈曲張的定位、分級(jí)等具有較好的診斷價(jià)值。

　　五、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)

　　瞬時(shí)彈性成像技術(shù)通過(guò)測(cè)量肝臟硬度值反映肝纖維化程度，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、可重復(fù)性、安全性等優(yōu)點(diǎn)，成為評(píng)估肝纖維化重要無(wú)創(chuàng)方法之一，也作為無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)門脈高壓的指標(biāo)，預(yù)測(cè)門脈高壓及食管胃底靜脈曲張發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究均證實(shí)食管靜脈曲張程度越重，肝臟硬度值呈進(jìn)行性增加，通過(guò)肝臟硬度值可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張嚴(yán)重程度。Li等對(duì)260例患者同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢査及采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)輕度、中度、重度食管靜脈曲張的肝硬度最佳界值分別為22.8kPa、30.6kPa、34.6kPa。劉芳等同時(shí)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行肝臟及脾臟硬度值檢測(cè)，研究顯示肝臟及脾臟最佳界值分別為18.0kPa、44.5kPa，脾臟硬度值在預(yù)測(cè)食管靜脈曲張方面可能優(yōu)于肝臟硬度值（曲線下面積：0.804＞0.737）。Par等研究將肝臟硬度界值定為19.2kPa，其預(yù)測(cè)食管靜脈曲張敏感性為85%、特異性為87%、正確率為86%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%、陰性預(yù)測(cè)值為87%，同時(shí)通過(guò)肝硬度值的高低可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張嚴(yán)重程度。Montes-Ramirez等研究結(jié)果顯75，肝硬度值為20kPa是預(yù)測(cè)食管靜脈曲張及門脈高壓性胃病的最佳界值。

　　此外，在預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅矫?，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)也起到了重要的作用。孫樹(shù)申等研究發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張多次破裂出血患者，肝硬度值及脾硬度值分別為（29.2±12.07）kPa、（70.4±16.19）kPa，明顯高于單次出血及未出血患者，反復(fù)多次出血肝硬度最佳界值為31.3kPa，特異性為74%，敏感性為83%，脾硬度最佳界值為68.5kPa，特異性為85%，敏感性為94%。

　　一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一項(xiàng)診斷食管靜脈曲張有價(jià)值、有意義的無(wú)創(chuàng)性檢査。但由于肝臟硬度值的檢測(cè)受到腹水、肥胖、肝臟炎癥、膽汁淤積、肝臟淤血、進(jìn)食等多種因素影響，從而影響對(duì)肝纖維化程度判斷的準(zhǔn)確性。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示，肝纖維化肝硬度最佳界值缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要更好地提高瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的穩(wěn)定性，還需大量臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

　　六、其他

　　GT與MRI不僅可以發(fā)現(xiàn)黏膜下靜脈曲張，還可以發(fā)現(xiàn)食管及胃底周圍靜脈曲張。Perri等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析研究顯示，CT診斷重度食管靜脈曲張的敏感性高達(dá)90%，但特異性僅為50%。Deng等薈萃分析結(jié)果顯示，CT在預(yù)測(cè)食管靜脈曲張大小及風(fēng)險(xiǎn)方面敏感性為87%，特異性為80%。而MRI成像技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于可以顯示肝動(dòng)脈、門靜脈等血管情況，提供血流方向及流速，磁共振彈性成像技術(shù)的應(yīng)用在預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張方面有一定優(yōu)勢(shì)。

　　此外，一項(xiàng)薈萃分析研究顯示，膠囊內(nèi)鏡對(duì)食管靜脈曲張?jiān)\斷率高達(dá)90%，診斷敏感性達(dá)83%，特異性為85%，對(duì)靜脈曲張嚴(yán)重程度診斷正確率達(dá)92%。目前，膠囊內(nèi)鏡還未成為診斷食管胃底靜脈曲張的一線方法，相對(duì)于胃鏡檢查存在禁忌證的人群，或許可以選擇無(wú)創(chuàng)傷、安全性較好的膠囊內(nèi)鏡幫助診斷EGVB。