細菌感染、消化道出血、肝性腦病和肝腎綜合征是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，其中細菌感染最常見，約25%～35%的患者肝硬化患者入院時既有感染或住院期間獲得感染，發(fā)病人數(shù)比普通人群高4～5倍。感染可誘發(fā)肝硬化患者發(fā)生胃腸道出血、肝性腦病、腎衰竭以及慢加急性肝衰竭（ACLF）等并發(fā)癥，同時也是肝硬化患者反復(fù)住院、醫(yī)療費用增加的一個常見原因。在過去的幾十年中，肝硬化的防治策略已經(jīng)取得了較大的進步，患者的總體生存率也有了較大提高，但是肝硬化并發(fā)感染患者的死亡率仍未明顯降低，其原因主要是由于肝硬化患者早期感染不易發(fā)現(xiàn)，且缺乏敏感性及特異性較高的診斷方法，以及耐藥菌株的不斷增加。

　　一、肝硬化并發(fā)細菌感染的后果

　　1.ACLF

　　感染是最常見的導(dǎo)致ACLF的原因。ACLF是慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝功能失代償導(dǎo)致的肝衰竭，它可有一個或多個肝外器官衰竭，器官衰竭的個數(shù)與死亡率相關(guān)。

　　2.肝性腦病

　　感染被認為是患者精神狀態(tài)改變的重要因素并且可以導(dǎo)致腦水腫。有證據(jù)表明肝硬化并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者神經(jīng)心理測驗成績的下降會隨炎癥的控制而好轉(zhuǎn)，肝硬化并發(fā)感染的患者如若發(fā)生肝性腦病，往往預(yù)后較差。

　　3.腎功能衰竭

　　肝硬化并發(fā)感染患者全身狀況的惡化以及內(nèi)臟血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起腎血管收縮，腎功能不全。高達33%的自發(fā)性腹膜炎患者出現(xiàn)腎功能衰竭，同樣，在肝硬化合其他感染的患者中，約有三分之一出現(xiàn)腎衰竭。

　　4.腎上腺皮質(zhì)功能不全

　　有文獻報道，肝硬化并發(fā)感染易并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，認為腎上腺皮質(zhì)功能不全可能與病死率相關(guān)，甚至提出了“肝腎上腺綜合征”這種說法。但對于腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷沒有統(tǒng)一的檢測標準，且肝硬化導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全的機制尚不明確，所以肝硬化并發(fā)感染與腎上腺皮質(zhì)功能之間的關(guān)系需進一步驗證。

　　5.呼吸衰竭

　　肝硬化并發(fā)感染患者肺部并發(fā)癥常見。由于大量腹水導(dǎo)致的肺擴張受限以及肝性腦病造成的吸入性肺炎使呼吸系統(tǒng)更加脆弱。肝硬化并發(fā)感染并發(fā)呼吸衰竭的患者死亡率較高。

　　6.凝血功能障礙

　　肝硬化患者會出現(xiàn)血小板減少、凝血因子合成減少，并發(fā)感染的患者更為明顯，炎癥細胞因子的進一步釋放以及凝血系統(tǒng)的級聯(lián)反應(yīng)可造成彌散性血管內(nèi)凝血。

　　7.循環(huán)衰竭和休克

　　肝硬化患者處于高動力循環(huán)，具有高心輸出，相對低的動脈壓和低的全身血管阻力。肝硬化并發(fā)感染患者與單純感染患者相比有較高的心輸出量、高的血乳酸濃度、較低的體溫以及較高的死亡率。

　　二、肝硬化并發(fā)細菌感染的治療

　　肝硬化并發(fā)感染的治療包括積極控制感染、改善肝功能、防治并發(fā)癥和對癥支持治療等，其中對于感染的控制是關(guān)鍵。對于疑似肝硬化并發(fā)感染的患者，有必要早期使用抗菌藥物。一般情況下，肝硬化并發(fā)感染一旦診斷，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗感染治療。經(jīng)驗性治療方案的制定應(yīng)考慮感染的類型、嚴重程度、細菌的耐藥情況等，然后根據(jù)藥敏結(jié)果及治療的應(yīng)答狀況決定后續(xù)抗菌藥物治療方案的調(diào)整。抗生素的選擇應(yīng)該以感染器官的常見的病原菌為基礎(chǔ)，注意所選抗生素的肝腎毒性。

　　1.SBP、SBE、SB

　　SBP、自發(fā)性細菌性胸膜炎（SBE）、自發(fā)性菌血癥（SB）是肝硬化出現(xiàn)的自發(fā)性感染。常見引起自發(fā)感染的細菌為腸桿菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌。社區(qū)獲得性感染一線治療方案為：頭孢噻肟或頭孢曲松或阿莫西林/克拉維酸，醫(yī)院感染需根據(jù)當?shù)囟嘀啬退幘牧餍胁W(xué)制定方案，多選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類藥物治療。在經(jīng)驗性抗感染前應(yīng)留取樣本行細菌培養(yǎng)，待藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。

　　2.肺部感染

　　肺部感染在肝硬化并發(fā)細菌感染中多見，病原菌主要包括：肺炎鏈球菌、腸球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、軍團菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。肝硬化并發(fā)肺部細菌感染的治療，主要分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染。社區(qū)獲得性肺炎的治療方案與非肝硬化人群一致，應(yīng)覆蓋不典型病原體，推薦的方案為左氧氟沙星或莫西沙星，或選擇使用三代頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類使用。醫(yī)院感染多選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑或碳青霉烯類藥物治療。對于可能有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的則需要加用萬古霉素治療。初始經(jīng)驗性治療48～72h后進行療效評估，治療有效可不參考病原學(xué)檢查結(jié)果繼續(xù)原有治療；初始治療失敗者，進一步明確病因，調(diào)整抗生素。

　　3.尿路感染

　　由于長期臥床、腹水壓迫輸尿管等原因，肝硬化患者也常常并發(fā)尿路感染。尿路感染常見的病原菌為：腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌。對于非復(fù)雜性的社區(qū)獲得性尿路感染，可選用β內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明，對并發(fā)有敗血癥的尿路感染則需使用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類。若抗菌效果不佳則應(yīng)排除是否有泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常。

　　4.皮膚和軟組織感染

　　皮膚軟組織的感染主要有淋巴管炎、蜂窩織炎等，一般常見的細菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌，腸桿菌、銅綠假單胞菌等較少見。若為社區(qū)獲得性感染推薦使用阿莫西林克拉維酸或頭孢曲松聯(lián)合氯唑西林，醫(yī)院感染則推薦美羅培南或頭孢他啶聯(lián)合糖肽類進行抗感染治療。

　　5.腦膜炎

　　腦膜炎多見于酒精性肝硬化患者，病死率高，肺炎鏈球菌、腸桿菌、李斯特菌是常見的致病菌，而腦膜炎雙球菌并不常見。若為社區(qū)獲得性感染推薦使用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素，而醫(yī)院感染則推薦使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素的方案。

　　三、支持治療

　　肝硬化并發(fā)SBP時，約有30%誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）。有研究報道，對于肝硬化并發(fā)有SBP的患者，靜脈滴注20%的白蛋白可以減少死亡率以及腎衰竭的發(fā)生率。白蛋白的推薦劑量為首日1.5g?kg-1，第3日1g?kg-1，大量腹水每引出1000ml腹水，補充8g白蛋白。然而，最近有研究表明，給予非SBP肝硬化患者靜脈注射白蛋白并不能減少死亡率以及腎衰竭的發(fā)生率，因此并非對所有肝硬化并發(fā)感染患者均需注射白蛋白。對于激素的使用，雖然目前有研究認為肝硬化并發(fā)感染會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全，但激素對于此類患者的作用尚不得而知，需要更多、更大樣本的研究進一步驗證。

　　四、展望

　　肝硬化患者免疫功能紊亂，細菌感染的風險增加。一旦發(fā)生感染，會導(dǎo)致死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，如慢加急性肝衰竭和其他器官衰竭。肝硬化并發(fā)感染不易早期識別，需要引起高度關(guān)注。早期診斷、治療細菌感染，是提高肝硬化患者的生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。建立早期診斷的方法，提高肝硬化患者細菌培養(yǎng)陽性率，合理、正確使用抗生素是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。