【導讀】

　　針對目前存在的人民群眾“看病難、看病貴”和過度醫(yī)療等問題，深圳市羅湖區(qū)醫(yī)改以“醫(yī)保經(jīng)費總額包干，節(jié)余獎勵”為抓手，構建醫(yī)院、社區(qū)健康服務一體化管理體系，強調以提升服務質量和推進居民的預防保健為重點，合理控制醫(yī)藥費用，全面促進居民健康，以期實現(xiàn)羅湖居民“少生病、少住院、少負擔、多健康”的目標。

　　羅湖醫(yī)改模式的設計愿景

　　1、切實解決“看病難、看病貴”問題

　　2、從保障患者的醫(yī)療到全方位保障居民的健康

　　3、羅湖醫(yī)改的理想目標是力求探索一條能較好地滿足人民群眾的醫(yī)療與健康需求，而政府又能夠支撐，同時符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則、可持續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療與健康保障的新路子。

　　羅湖區(qū)醫(yī)改

　　第一步（2016.1—2017.12），在建立羅湖醫(yī)院集團并成立六個資源共享中心和六個管理中心的基礎上，按羅湖醫(yī)院集團與居民簽訂家庭醫(yī)生服務的人數(shù)（參加了深圳市醫(yī)療保險的人員），由深圳市社會保障局與羅湖醫(yī)院集團簽訂“醫(yī)保費用總額包干、節(jié)余留用”協(xié)議書。第一步試點僅將現(xiàn)行醫(yī)療保險經(jīng)費的住院費用部分（目前深圳醫(yī)保經(jīng)費是由社保共濟賬戶和個人賬戶組成，個人賬戶經(jīng)費用于門診付費和住院時個人需付比例的付費）納入總額包干。

　　第二步（2018.1—2018.12），擬從2018年1月起將試行取消居民個人醫(yī)保賬戶，將全額醫(yī)?；鹑考{入共濟基金，可實行居民患病就醫(yī)時不再自付醫(yī)藥費用，只繳適當診金，從而徹底根除“看病貴”的問題。

　　第三步（2019.1—2020.12），2019—2020年通過總結前期以社會保險付費的改革試驗的數(shù)據(jù)資料和存在的問題，可推算出試行“醫(yī)保經(jīng)費總額付費、節(jié)余獎勵”政策控制過度醫(yī)療和節(jié)約醫(yī)藥費用的效果，據(jù)此可推算出目前深圳居民醫(yī)保費用籌資政策的合理性，為修訂社保醫(yī)療經(jīng)費籌資政策提供依據(jù)；同時，也能就醫(yī)療體系中醫(yī)務人員工資待遇總額的科學構成提出合理化建議，包括是否要適當提高政府對公立醫(yī)療機構工作人員工資的補貼等。此外，社區(qū)公共衛(wèi)生工作對節(jié)約醫(yī)療費用的作用也能予以推算，從而引導政府和醫(yī)院集團更加重視不斷加強各項社區(qū)公共衛(wèi)生工作，加快推進健康城市、健康中國的進程。人民群眾不再因病致貧、而且全生命周期健康可得到有效照顧就是羅湖醫(yī)改的理想目標。

　　羅湖醫(yī)改的初步實踐

　　深圳市羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是在區(qū)委區(qū)政府的高度重視下和市衛(wèi)生計生委、市人力資源與社會保障局的大力支持下啟動的，經(jīng)過一年多的方案設計與專家反復論證，于2015年6月形成了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案》。2015年8月成立羅湖醫(yī)院集團，將羅湖區(qū)所轄公立醫(yī)療機構，包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院、羅湖區(qū)中醫(yī)院、羅湖區(qū)婦幼保健院、羅湖區(qū)康復醫(yī)院、羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和23家社區(qū)健康服務中心組建成一個法人機構。羅湖醫(yī)院集團實行理事會領導下的集團院長負責制，理事會理事長由區(qū)領導擔任。與全國各地醫(yī)改試點模式不同的是，羅湖醫(yī)改創(chuàng)新了社會醫(yī)療保險付費機制的改革，實行“醫(yī)保經(jīng)費總額包干、節(jié)余獎勵”。這一付費機制改革引導了羅湖醫(yī)院集團的醫(yī)療衛(wèi)生工作以居民健康為導向，朝著重醫(yī)療服務質量、重預防保健的方向發(fā)展，取得了初步的成績。

　　1、整合資源實現(xiàn)醫(yī)院集團一體化，提高了工作效率整合全區(qū)公立醫(yī)療機構資源，建立了六個資源共享中心和六個管理中心，合并同類項，從而精簡了工作人員，規(guī)范了服務程序，同時通過大力引進高素質專科醫(yī)療人才，補齊集團?？漆t(yī)療短板，建立了學習型組織，保證羅湖居民患病后基本上能在羅湖醫(yī)院集團所屬醫(yī)療機構獲得適宜的診療，初步實現(xiàn)了提質增效。

　　2、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革，全面控制過度醫(yī)療強化控制醫(yī)療費用意識，不斷提升技術水平和服務質量，由于實行了“醫(yī)保經(jīng)費總額包干、節(jié)余獎勵”的結算辦法，羅湖醫(yī)院集團醫(yī)務人員必須不斷提高技術水平，一方面盡可能通過自身能力準確判斷疾病情況，減少不必要的檢查和大處方，避免過度醫(yī)療浪費醫(yī)藥費用；另一方面通過醫(yī)務人員自己良好的服務質量和服務態(tài)度吸引患者在本集團機構內就診和診療，從而避免簽約居民患病后直接到其他大醫(yī)院診治而被過度醫(yī)療而浪費醫(yī)療費用。

　　3、做強社區(qū)健康服務工作，基層首診率大大提升目前羅湖醫(yī)院集團醫(yī)院，特別是其所屬社區(qū)健康服務中心門診量較改革前有明顯上升，而直接到市級醫(yī)院就診的門診患者比例呈明顯下降趨勢。大量培養(yǎng)全科醫(yī)生，兩年來，羅湖醫(yī)院集團在加強本集團現(xiàn)有社區(qū)健康服務隊伍培訓的同時，面向全國招聘大量高素質的全科醫(yī)生，同時引導本集團86名?？漆t(yī)生參加了為期一年的全科醫(yī)師轉崗培訓，進而到社區(qū)健康服務中心工作。此外，集團還安排所屬醫(yī)院每天派出為數(shù)不少的專科醫(yī)生到社區(qū)健康服務中心坐診看病。羅湖區(qū)社區(qū)首診率提升了60%以上，有效減少了過度醫(yī)療。

　　4、大力加強基層公共衛(wèi)生建設，創(chuàng)新社區(qū)預防保健工作一年多來，羅湖醫(yī)院集團邀請市、區(qū)疾病預防控制中心、慢性病防治機構的專業(yè)人員多次深入社區(qū)健康服務中心，調研公共衛(wèi)生方面存在的問題并商討對策，在加強社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓的同時，還與羅湖區(qū)疾病預防控制中心和羅湖區(qū)慢性病防治院達成協(xié)議，29名疾控和慢性病防治專家到羅湖醫(yī)院集團所屬社區(qū)健康服務中心駐點工作，指導并參與社區(qū)公共衛(wèi)生工作，從而使全區(qū)的社區(qū)預防保健和慢性病干預工作逐漸落到實處，有些工作已取得明顯效果。如為老年人家庭安裝扶手防跌倒工程、老年人肺炎和流感疫苗免費接種工作、手足口病社區(qū)防控、高血壓和糖尿病防控與管理等都出現(xiàn)良好勢頭。未來幾年，羅湖醫(yī)院集團將更加重視加大預防保健與健康促進工作的投入，真正落實讓居民“少生病、少住院、少負擔、多健康”的目標。