骨肌疾病體外沖擊波療法中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

　　體外沖擊波療法。由于該療法具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，已在骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。然而，ESWT臨床應(yīng)用不規(guī)范，治療關(guān)鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，導(dǎo)致ESWT無(wú)法更好地推廣應(yīng)用。為此，2014年6月，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家參考國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)多次討論后制定了《骨肌疾病體外沖擊波療法專(zhuān)家共識(shí)》[14]（第1版），為規(guī)范該療法在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用提供了指導(dǎo)意見(jiàn)。近年來(lái)，ESWT快速發(fā)展，積累了大量新的治療經(jīng)驗(yàn)和研究成果，2016年10月，國(guó)際沖擊波醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)更新了ESWT的適應(yīng)證和禁忌證。為進(jìn)一步推動(dòng)ESWT的規(guī)范化應(yīng)用，促進(jìn)沖擊波醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和國(guó)際沖擊波醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)部組織專(zhuān)家討論，對(duì)《骨肌疾病體外沖擊波療法專(zhuān)家共識(shí)》（第1版）進(jìn)行修訂，增加了ESWT的適應(yīng)證，補(bǔ)充完善了與適應(yīng)證相對(duì)應(yīng)的臨床應(yīng)用指南，調(diào)整了部分治療參數(shù)。

　　1、ESWT物理學(xué)特性及生物學(xué)效應(yīng)

　　沖擊波是一種通過(guò)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)極度壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。ESWT物理特性包括：①機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的效應(yīng)；②空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過(guò)一定值時(shí)，發(fā)生的生長(zhǎng)和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過(guò)程中，其振動(dòng)能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[13]。

　　1.1、描述沖擊波常用的物理參數(shù)

　　沖擊波壓力分布的測(cè)量需要不同的物理參數(shù)，主要參數(shù)包括：沖擊波能量、壓力場(chǎng)及能流密度。沖擊波能量是對(duì)每一個(gè)壓力場(chǎng)特定位置內(nèi)的壓力/時(shí)間函數(shù)進(jìn)行時(shí)間積分后，再進(jìn)行體積積分后計(jì)算出的，單位為毫焦（mJ）；壓力場(chǎng)是環(huán)繞治療頭的對(duì)稱(chēng)軸區(qū)域，不同類(lèi)型的沖擊波治療機(jī)壓力場(chǎng)也不同，液電式?jīng)_擊波場(chǎng)呈橢圓形，電磁式?jīng)_擊波場(chǎng)呈紡錘形，壓電式?jīng)_擊波場(chǎng)呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；能流密度是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計(jì)量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。

　　1.2、沖擊波波源的產(chǎn)生方式和傳遞形式

　　1.2.1、產(chǎn)生方式

　?、僖弘娛?jīng)_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式?jīng)_擊波源；④氣壓彈道式?jīng)_擊波源。

　　1.2.2、傳遞形式

　　沖擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波、水平聚焦等，如圖1所示。

　　1.3、沖擊波生物學(xué)效應(yīng)

　?、俳M織損傷修復(fù)重建作用[15-23]；②組織粘連松解作用[15]；③擴(kuò)張血管和血管再生作用[24，25]；④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[26-28]；⑤高密度組織裂解作用[29，30]；⑥炎癥及感染控制作用[2，31-34]。

　　2、ESWT適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)

　　2.1、ESWT適應(yīng)證

　　2.1.1、適應(yīng)證

　?、俟墙M織疾?。汗钦垩舆t愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、應(yīng)力性骨折；②軟組織慢性損傷性疾病：岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎等。

　　2.1.2、相對(duì)適應(yīng)證

　　骨性關(guān)節(jié)炎、骨髓水腫、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、髕腱炎、彈響髖、肌痙攣、肌肉拉傷、腕管綜合征、骨壞死性疾病（月骨壞死、距骨壞死、舟狀骨壞死）、骨質(zhì)疏松癥等。

　　2.2、ESWT禁忌證

　　2.2.1、整體因素

　　2.2.1.1、禁忌證

　?、俪鲅约膊。耗δ苷系K患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②血栓形成患者：該類(lèi)患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴(yán)重后果；③生長(zhǎng)痛患兒：生長(zhǎng)痛患兒疼痛部位多位于骨骺附近，為避免影響骨骺發(fā)育，不宜行ESWT；④?chē)?yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者。

　　2.2.1.2、相對(duì)禁忌證

　　下列疾病在使用高能聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)時(shí)為相對(duì)禁忌證，而低能量沖擊波治療機(jī)不完全受下列禁忌證限制：①?lài)?yán)重心律失?；颊?；②嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺(jué)功能障礙患者；⑦其他。

　　2.2.2、局部因素

　　禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷患者；②體外沖擊波焦點(diǎn)位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者；③骨缺損＞50px的骨不連患者；④關(guān)節(jié)液滲漏患者：易引起關(guān)節(jié)液滲出加重；⑤其他。

　　2.3、ESWT不良反應(yīng)

　?、僦委煵课痪植垦[、瘀紫、點(diǎn)狀出血；②治療部位疼痛反應(yīng)增強(qiáng)；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺(jué)減退。

　　3、ESWT能量選擇和定位方法

　　3.1、ESWT能量選擇

　　進(jìn)行沖擊波治療時(shí)，關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位。采用適宜的能量和選擇準(zhǔn)確的部位直接決定疾病的治療效果。能量過(guò)低達(dá)不到治療效果，而能量過(guò)高則產(chǎn)生不良反應(yīng)。按能量等級(jí)將沖擊波劃分為低、中、高3個(gè)能級(jí)：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設(shè)備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算成能流密度[13]。按照ESWT能量劃分：低能量和中能量多用于治療軟組織慢性損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表性骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式?jīng)_擊波、水平聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾??；發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式?jīng)_擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。

　　3.2、ESWT定位方法

　　準(zhǔn)確的定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）結(jié)合體表解剖標(biāo)志定位。

　?。?）體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位是根據(jù)患者痛點(diǎn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷疾病定位，如肱骨內(nèi)上髁炎、肱骨外上髁炎等。

　?。?）X線定位是通過(guò)X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。

　　（3）超聲定位是通過(guò)超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、跟腱炎、岡上肌腱炎等。

　?。?）MRI結(jié)合體表解剖標(biāo)志定位是根據(jù)患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應(yīng)力性骨折等。定位時(shí)，治療點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時(shí)應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。

　　4、骨肌疾病ESWT臨床應(yīng)用指南

　　4.1、骨不連及骨折延遲愈合

　　4.1.1適應(yīng)證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。

　　4.1.2、禁忌證

　　除全身禁忌證外，大段骨缺損、急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連者。

　　4.1.3、定位

　　采用X線定位，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過(guò)X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合；使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位骨不連時(shí)，根據(jù)X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記。如有內(nèi)固定物存在，選擇治療點(diǎn)時(shí)，應(yīng)避開(kāi)內(nèi)固定物的位置。每次治療的治療點(diǎn)最好不重復(fù)，以免損傷皮膚。每更換一個(gè)治療點(diǎn)前，應(yīng)進(jìn)行X線定位。

　　4.1.4、治療方法

　　患者體位以舒適方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)內(nèi)固定物位置，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開(kāi)始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)的治療過(guò)程中逐步增強(qiáng)沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)為0.25～0.39mJ/mm2；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式骨科沖擊波治療機(jī)，治療參數(shù)為0.15～0.30mJ/mm2。每次治療選擇2～4個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000次，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1天，5～10次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，在治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[12，23，35-41]。

　　4.2、股骨頭壞死

　　4.2.1、適應(yīng)證

　　成人早期股骨頭壞死，股骨頭未塌陷者（ARCOⅠ期、Ⅱ期）。相對(duì)適應(yīng)證：ARCOⅢ期及部分Ⅳ期股骨頭壞死者，不愿或不能手術(shù)；股骨頭壞死伴有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運(yùn)障礙者。

　　4.2.2、禁忌證

　　除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。

　　4.2.3、定位

　　采用X線及超聲定位，但需結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點(diǎn)與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準(zhǔn)確耦合。治療中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)視定位，及時(shí)糾正治療點(diǎn)漂移。

　　4.2.4、治療方法

　　患者取臥位，反射體置于髖關(guān)節(jié)側(cè)方或前方，注意避開(kāi)重要血管神經(jīng)組織，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開(kāi)，治療應(yīng)由低能級(jí)開(kāi)始，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為0.20～0.35mJ/mm2，同時(shí)在治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)使用X線透視或超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點(diǎn)，每次治療一般選2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000次，每天或隔1天治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次?？筛鶕?jù)病情適量增加。患髖3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)減少負(fù)重。建議治療5～8個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，患者分別在治療前及治療后3、6、12個(gè)月攝股骨頭頸正側(cè)位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[42-49]。

　　4.3、骨髓水腫

　　4.3.1、適應(yīng)證

　　經(jīng)MRI檢查，證實(shí)為骨髓水腫患者。

　　4.3.2、禁忌證

　　骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫表現(xiàn)。

　　4.3.3、定位

　　骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI結(jié)果結(jié)合體表標(biāo)志確定水腫區(qū)域，同時(shí)

　　注意避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。

　　4.3.4、治療方法

　　根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個(gè)治療點(diǎn)，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為0.18～0.25mJ/mm2，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1500次；間隔3～5天治療1次，5次為一療程。療程結(jié)束后3個(gè)月行MRI檢查，了解病變進(jìn)展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導(dǎo)致骨髓水腫加重的因素刺激[50，51]。

　　4.4、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎

　　4.4.1、適應(yīng)證

　　確診為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的患者。

　　4.4.2、禁忌證

　　局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。

　　4.4.3、定位

　　一般采用X線定位結(jié)合痛點(diǎn)定位。

　　4.4.4、治療方法

　　患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，應(yīng)注意避免焦點(diǎn)作用于生長(zhǎng)骨骺。根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加能級(jí)，能流密度為0.10～0.18mJ/mm2，以痛點(diǎn)為中心進(jìn)行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5天治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委?，治療期間患肢避免過(guò)度活動(dòng)[52，53]。

　　4.5、距骨骨軟骨損傷

　　4.5.1、適應(yīng)證

　　踝關(guān)節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無(wú)巨大囊性變患者。

　　4.5.2、禁忌證

　　除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊腫。

　　4.5.3、定位

　　采用MRI結(jié)合解剖標(biāo)志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對(duì)應(yīng)部位為定位點(diǎn)，壓痛點(diǎn)作為附加定位點(diǎn)。

　　4.5.4、治療方法

　　治療應(yīng)以定位點(diǎn)為中心，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為0.18～0.25mJ/mm2。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000次，共沖擊2000～3000次；間隔1天，治療5次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2個(gè)月?；颊叻謩e在治療前及治療后6、12個(gè)月行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解病變情況[54-56]。

　　4.6、應(yīng)力性骨折

　　4.6.1、適應(yīng)證

　　診斷為應(yīng)力性骨折，或存在明確的過(guò)度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經(jīng)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應(yīng)者也可應(yīng)用。

　　4.6.2、禁忌證

　　病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。

　　4.6.3、定位

　　根據(jù)X線或MRI檢查結(jié)果，結(jié)合痛點(diǎn)定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位時(shí)，治療前根據(jù)X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記；使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過(guò)X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合。

　　4.6.4、治療方法

　　患者體位以舒適方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為0.10～0.25mJ/mm2。每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1天，4～6次為一療程。治療后2個(gè)月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時(shí)可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過(guò)度負(fù)重[57，58]。

　　4.7、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎

　　4.7.1、適應(yīng)證

　　確診為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎者。

　　4.7.2、禁忌證

　　局部明顯肌腱斷裂、嚴(yán)重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。

　　4.7.3、定位

　　患者取坐位或仰臥位，通過(guò)屈肘及外旋上臂，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱朝向肩關(guān)節(jié)前方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管、神經(jīng)。

　　4.7.4、治療方法

　　按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.14mJ/mm2。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程，可行多療程治療[59-64]。

　　4.8、岡上肌腱炎

　　4.8.1、適應(yīng)證

　　確診為岡上肌腱炎者。

　　4.8.2、禁忌證

　　局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。

　　4.8.3、定位

　　患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結(jié)合X線定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管、神經(jīng)。

　　4.8.4、治療方法

　　按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.24mJ/mm2。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程，可行多療程治療[64-70]。

　　4.9、肱骨外上髁炎

　　4.9.1、適應(yīng)證

　　確診為肱骨外上髁炎者。

　　4.9.2、定位

　　一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點(diǎn)及前臂激痛點(diǎn)并標(biāo)記治療區(qū)。

　　4.9.3、治療方法

　　患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.18mJ/mm2，每次沖擊1500～2500次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解方能再次進(jìn)行治療[8，71-76]。

　　4.10、肱骨內(nèi)上髁炎

　　4.10.1、適應(yīng)證

　　確診為肱骨內(nèi)上髁炎者。

　　4.10.2、定位

　　一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨內(nèi)上髁壓痛點(diǎn)及前臂激痛點(diǎn)并標(biāo)記治療區(qū)，應(yīng)盡量避開(kāi)尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)。

　　4.10.3、治療方法

　　患者取坐位，患側(cè)肘、肩關(guān)節(jié)屈曲，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.18mJ/mm2，每次沖擊1500～2500次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[75，77]。

　　4.11、髕腱炎

　　4.11.1、適應(yīng)證

　　確診為髕腱炎者。

　　4.11.2、定位

　　一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用超聲定位，在痛點(diǎn)尋找脛骨結(jié)節(jié)處，并探測(cè)病變深度及范圍，進(jìn)行標(biāo)記。

　　4.11.3、治療方法

　　患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為0.12～0.20mJ/mm2，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[78-80]。

　　4.12、慢性跟腱炎

　　4.12.1、適應(yīng)證

　　確診為慢性跟腱炎者。

　　4.12.2、定位

　　一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用肌骨超聲，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用肌骨超聲在痛點(diǎn)尋找病灶區(qū)，并探測(cè)病變深度、范圍及是否有鈣化。

　　4.12.3、治療方法

　　患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)放松位，能流密度為0.12～0.20mJ/mm2，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[81-84]。

　　4.13、跖筋膜炎

　　4.13.1、適應(yīng)證

　　確診為跖筋膜炎者。

　　4.13.2、定位

　　采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，如有2個(gè)以上痛點(diǎn)，則分別給予治療。使用超聲準(zhǔn)確定位可提高治愈率。

　　4.13.3、治療方法

　　患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為0.12～0.20mJ/mm2，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔5～7天，3～6次為一療程[71，85-88]。

　　4.14、腱鞘炎

　　4.14.1、適應(yīng)證

　　手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側(cè)腕屈肌腱鞘炎等。

　　4.14.2、定位

　　一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位。

　　4.14.3、治療方法

　　能流密度為0.10～0.16mJ/mm2，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[89-91]。

　　5、總結(jié)

　　由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病治療技術(shù)的整體發(fā)展趨勢(shì)是在精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)化。骨肌疾病ESWT正是這一趨勢(shì)的產(chǎn)物，相信該療法必將成為此類(lèi)疾病治療的重要手段及首選治療方案。近年來(lái)，ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸擴(kuò)展至心內(nèi)科（用于治療陳舊性心肌梗死[92,93]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[94]、勃起功能障礙[95]）、內(nèi)分泌科（用于治療糖尿病足[96]）、燒傷整形外科（用于治療皮下脂肪團(tuán)[97]、皮膚潰瘍及軟化瘢痕[98]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[99]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[100]）等，并展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景。由于該療法具有非侵入性、高效、費(fèi)用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢(shì)，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，ESWT必將發(fā)展成為一門(mén)新的學(xué)科——沖擊波醫(yī)學(xué)。由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主持修訂的《骨肌疾病體外沖擊波療法中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第2版）》，進(jìn)一步拓展了ESWT的應(yīng)用范圍，規(guī)范了ESWT的臨床應(yīng)用與研究。相信有關(guān)ESWT的適應(yīng)證、禁忌證、治療方法、治療參數(shù)及臨床應(yīng)用方案的建立，將更好地推動(dòng)ESWT在臨床的推廣應(yīng)用，對(duì)促進(jìn)ESWT相關(guān)設(shè)備的生產(chǎn)具有重要意義。隨著這一技術(shù)的應(yīng)用與研究的深入，必將促進(jìn)沖擊波醫(yī)學(xué)在中國(guó)的傳播與發(fā)展，為廣大患者造福。